Cada pocos meses a un gestor de emergencias le preguntan sobre un accidente de transporte, ya sea un periodista, un comisionado del condado o un bombero que quiere saber qué pasó en realidad. La National Transportation Safety Board (NTSB) publica una cantidad enorme de material sobre casos cerrados, y casi nadie de los que la citan ha leído más allá del resumen. Esta es una guía de trabajo sobre la diferencia entre un informe preliminar, el expediente factual público (docket), una determinación de causa probable y una recomendación de seguridad, y sobre lo que un gestor de emergencias debería sacar en realidad de un caso que la Junta ya cerró.

Qué es la Junta y qué no tiene poder de hacer

La National Transportation Safety Board es una pequeña agencia federal independiente con cinco miembros nombrados por el presidente y confirmados por el Senado. Se creó en 1967 dentro del Departamento de Transporte y se separó de ese departamento mediante la Independent Safety Board Act de 1974, con la separación entrando en vigor el año siguiente, porque una agencia que investiga la supervisión que la FAA ejerce sobre una aerolínea no puede depender del mismo secretario que la FAA. Investiga todos los accidentes de aviación civil en Estados Unidos, además de accidentes seleccionados de carretera, ferrocarril, marítimos, de tuberías y de materiales peligrosos, y participa en investigaciones extranjeras cuando hay un operador, fabricante o registro estadounidense involucrado.

La Junta no redacta reglamentos, no impone multas y no revoca certificados. Todo su producto es información: informes, hallazgos, determinaciones de causa probable, recomendaciones de seguridad, alertas de seguridad y estudios de investigación. Cuando algo cambia después de un accidente, el cambio proviene de la FAA, de la Pipeline and Hazardous Materials Safety Administration, de una legislatura estatal, de un fabricante o de un operador, y el papel de la Junta es haber sustentado el caso en público y luego rastrear si alguien actuó al respecto.

Las investigaciones mayores funcionan bajo el sistema de partes (party system). El investigador a cargo (investigator-in-charge) designa partes que pueden aportar experticia técnica, lo que típicamente significa el operador, los fabricantes de la aeronave y del motor, los sindicatos laborales pertinentes y, en aviación, a la FAA como parte por disposición legal. Las partes trabajan la investigación bajo la dirección de la NTSB y firman un acuerdo de no divulgar información de la investigación por su cuenta. Las partes no votan los hallazgos ni determinan la causa probable, aunque pueden presentar un escrito defendiendo su lectura de la evidencia, y ese escrito entra al expediente público, donde usted puede leerlo y sopesarlo por lo que es.

Preliminar, factual, final: tres documentos distintos

El informe preliminar es un aviso factual breve, publicado típicamente pocas semanas después de un accidente de aviación, que registra la fecha, el lugar, la aeronave, el operador, las lesiones y una narrativa desnuda de lo que se sabe hasta ese momento. No contiene análisis ni causa probable, y la NTSB advierte en el propio documento que la información es preliminar y sujeta a cambios. La gente lo malinterpreta constantemente, tratando una frase sobre el clima o una descripción de un testigo como si la Junta ya hubiera llegado a una conclusión, cuando un informe preliminar se parece más al primer reporte de reconocimiento (size-up) transmitido desde un incendio estructural en curso: útil para orientarse e inútil como base para un juicio sobre por qué ocurrió algo.

El material factual viene después y es mucho más extenso. En una investigación mayor, el trabajo se divide en grupos que cubren operaciones, desempeño humano, control de tráfico aéreo, meteorología, estructuras, motores, sistemas, registros de mantenimiento, las grabadoras de voz de cabina y de datos de vuelo, y factores de supervivencia. Cada jefe de grupo redacta un informe factual que expone lo que el grupo encontró, y esos informes se despojan deliberadamente de análisis, porque la Junta separa el establecimiento de los hechos del argumento sobre lo que esos hechos significan. Estudios de desempeño de la aeronave, estudios de espectro sonoro, transcripciones de entrevistas y fotografías conviven en el expediente junto a ellos.

El informe final es donde aparece el análisis. Retoma la historia factual, la analiza, enumera hallazgos numerados, enuncia una causa probable con sus factores contribuyentes, y contiene las recomendaciones de seguridad emitidas como resultado. En accidentes mayores, el informe se adopta en una reunión pública de la Junta donde los miembros votan y pueden presentar declaraciones concurrentes o disidentes que se imprimen en el informe. La mayoría de los accidentes, incluida la gran mayoría de los casos de aviación general, nunca llega a tener una reunión de la Junta y se cierra con un informe final mucho más breve, producido por el personal bajo autoridad delegada, que igual contiene un enunciado de causa probable.

El expediente público, y por qué supera a la cobertura de prensa

El expediente público es el conjunto de evidencia reunido durante una investigación, y en un caso mayor puede llegar a miles de páginas repartidas en decenas de anexos. Por lo general se abre meses después de iniciado el trabajo, mucho antes de que se adopte el informe final, y la práctica de la Junta es liberar el material factual sin ningún análisis que lo acompañe, para que el registro sea público antes de que empiece el debate sobre él. Se llega a él a través del sistema de casos en línea de la Junta, CAROL, que se puede buscar por fecha, lugar, modo, operador y número de accidente desde ntsb.gov.

La cobertura de prensa de un accidente se construye casi por completo a partir de las conferencias de prensa de la Junta durante la primera semana y de la línea de causa probable del informe final. Esas dos fuentes son correctas hasta donde llegan, y dejan fuera todo lo que a un gestor de emergencias le interesaría. El expediente es donde se encuentra la cronología minuto a minuto de las notificaciones, la entrevista con el supervisor de operaciones del aeropuerto, la transcripción del tráfico de radio, la lista de distribución hospitalaria, las fotografías de las salidas que no abrieron y el registro de mantenimiento que muestra cuándo se inspeccionó por última vez una pieza.

Vale la pena conocer dos límites antes de ponerse a buscar. El audio de la grabadora de voz de cabina no se libera al público porque la ley federal lo prohíbe, así que lo que se obtiene es una transcripción escrita preparada por el grupo de la CVR, y esa transcripción cubre solo la porción que el grupo consideró pertinente. La información médica y personal de las personas se redacta, y algún material se retiene o se libera parcialmente por otras razones legales. Si un documento que usted espera encontrar falta, el índice del expediente por lo general le indicará que existe, y la oficina de registros de la Junta puede informarle el estado de cualquier cosa que no pueda ver.

Causa probable, hallazgos, y para qué sirve el enunciado

El enunciado de causa probable es una determinación formal, hecha bajo el mandato legal de la Junta, sobre la causa o causa probable de un accidente. Suele ser una o dos oraciones largas que nombran la causa, seguidas de una lista de factores contribuyentes. Los hallazgos que lo preceden son enunciados numerados de lo que la Junta concluyó sobre cada tema, incluidos hallazgos negativos que descartan cosas, y a menudo esos hallazgos importan más a un lector operativo que la línea de causa, porque ahí es donde la Junta registra cosas como la idoneidad de la respuesta de emergencia o la calidad de un programa de entrenamiento.

Un enunciado de causa probable existe para sustentar la prevención. Se redacta para justificar recomendaciones, no para asignar responsabilidad legal, y la ley federal prohíbe usar los informes de accidentes de la NTSB como evidencia en demandas civiles por daños derivados del accidente, una restricción que se encuentra en el Título 49 del Código de Estados Unidos y que cualquier abogado que trabaje el tema le puede citar con precisión. Los tribunales, las aseguradoras, los fiscales y los reguladores llevan sus propios procesos con sus propios estándares de prueba, y a veces llegan a conclusiones que no coinciden con las de la Junta. Cuando alguien le diga que la NTSB culpó a un piloto, la traducción honesta es que la Junta determinó que la acción del piloto fue la causa probable del accidente para fines de seguridad, lo cual es una afirmación más estrecha de lo que suena.

Lea el enunciado completo, no solo la primera cláusula. Con frecuencia la Junta nombra los procedimientos de un operador, la documentación de un fabricante o la falta de un regulador en exigir algo entre los factores contribuyentes, y la cobertura de prensa casi siempre los omite y se queda solo con la tripulación. Lea también la sección de análisis que respalda el enunciado, porque ahí se aprende cuán segura estaba realmente la Junta, y ahí quedan escritas con claridad las incertidumbres que no se pudieron resolver.

Recomendaciones de seguridad y sus códigos de estado

Las recomendaciones de seguridad son el producto operativo. Cada una se dirige a un destinatario específico, lleva su propio número y pide una acción concreta. No se limitan a los informes finales, ya que la Junta puede emitir recomendaciones en cualquier momento de una investigación y emite recomendaciones urgentes cuando considera que un peligro exige acción antes de que el caso se cierre. También surgen recomendaciones de estudios de seguridad e informes especiales de investigación que no están ligados a un solo accidente.

Cada recomendación recibe un estado, y ese estado es público. Las clasificaciones incluyen Abierta en espera de respuesta (Open, response awaited), Abierta con respuesta juzgada aceptable o inaceptable, y varias formas de Cerrada, incluidas Cerrada como acción aceptable, Cerrada como acción inaceptable, Cerrada como reconsiderada, Cerrada como ya no aplicable y Cerrada como reemplazada. Esas distinciones concentran la mayor parte de la información útil, porque una recomendación cerrada como acción aceptable significa que el destinatario hizo lo que se le pidió, mientras que una recomendación cerrada como acción inaceptable significa que la Junta se dio por vencida con ese destinatario y que el peligro subyacente muy probablemente todavía existe. Verifique el estado actual en CAROL antes de citar una recomendación en un plan o una sesión informativa, porque una recomendación de 2011 puede haber sido reemplazada dos veces desde entonces.

Junto a las recomendaciones, la Junta publica alertas de seguridad, documentos breves en lenguaje sencillo dirigidos directamente a pilotos, mecánicos, marinos, conductores de camión y operadores pequeños, más que a agencias. Son gratuitas, suelen tener dos páginas, y son el producto de la NTSB más fácil de poner frente a una tripulación en una sesión de turno. La Junta también mantiene una Lista de Prioridades (Most Wanted List) de mejoras de seguridad prioritarias, publicada en ciclos de varios años, y la edición vigente en ntsb.gov indica dónde considera la Junta que están los mayores vacíos sin resolver en todos los modos de transporte.

Factores de supervivencia: el capítulo escrito para su parte del trabajo

En una investigación de aviación, el grupo de factores de supervivencia (survival factors) cubre la protección de los ocupantes, el desempeño de asientos y restricciones, la configuración de la cabina, las salidas y la evacuación, la resistencia estructural al impacto, los patrones de lesión y la respuesta de emergencia. En casos ferroviarios, de carretera, marítimos y de tuberías, el material equivalente aparece bajo los rubros de respuesta de emergencia o de supervivencia de ocupantes. Esta es la parte del registro escrita sobre su trabajo, y casi nunca la cubre la prensa, lo que significa que un gestor de emergencias que la lee sabe cosas que los funcionarios locales citados en las noticias no saben.

Lo que se encuentra ahí es inusualmente específico: tiempos de notificación desde la primera alarma hasta la respuesta de rescate y extinción del aeropuerto, la secuencia en que llegaron las unidades de ayuda mutua y dónde se apostaron, si se estableció un comando unificado y quién lo integraba, cómo se contaron los pacientes y a dónde fueron trasladados, qué canales de radio funcionaron, cuánto duró la evacuación, si el plan de emergencia del aeropuerto coincidía con la geografía real del sitio del siniestro, y cómo se montó el centro de asistencia a familiares. Los informes factuales de grupo incluyen las entrevistas, así que se puede leer al supervisor de operaciones del aeropuerto describiendo con sus propias palabras lo que no sabía en los primeros diez minutos.

La asistencia a familiares es una responsabilidad federal específica que vale la pena entender antes de necesitarla. La Aviation Disaster Family Assistance Act de 1996 asignó a la NTSB el papel de coordinar la asistencia federal a familiares tras un accidente de aviación mayor, y el Congreso extendió una estructura equivalente al ferrocarril de pasajeros en 2008. La división de Transportation Disaster Assistance de la Junta trabaja junto con el operador, el médico forense y el gobierno local, y las piezas locales del trabajo, es decir, el espacio en instalaciones, la seguridad, la acreditación, el apoyo de salud conductual, la traducción y el control de tránsito, quedan a cargo del condado. El expediente de un caso mayor le mostrará cómo se armaron esas piezas, y usted puede comparar eso con lo que su agencia realmente podría producir.

Los aeropuertos certificados operan bajo las reglas de la Parte 139 de la FAA, que exigen un plan de emergencia del aeropuerto y ejercicios periódicos a escala completa, con el intervalo y los requisitos de contenido vigentes establecidos en el reglamento e interpretados por su inspector de seguridad de certificación aeroportuaria. Verifique el texto vigente antes de escribirlo en cualquier documento, y consiga el informe posterior a la acción del último ejercicio directamente del aeropuerto en lugar de suponer que la copia del plan que tiene su agencia es la vigente.

Cuatro casos cerrados y qué aporta cada uno a una agencia local

Los cuatro casos siguientes están cerrados, es decir, la Junta adoptó un informe final en cada uno, y todo lo que se atribuye aquí proviene de esos informes adoptados y no de la cobertura del momento. Estoy reportando lo que la Junta determinó, no ofreciendo una opinión sobre qué causó cada accidente, y los lectores que quieran el razonamiento detrás de una determinación deberían leer la sección de análisis del informe y los anexos que la respaldan en el expediente.

El vuelo 592 de ValuJet se estrelló en los Everglades el 11 de mayo de 1996, matando a las 110 personas a bordo, y el informe final de la Junta, adoptado en 1997, determinó como causa probable un incendio en el compartimento de carga clase D iniciado por la activación de generadores químicos de oxígeno transportados indebidamente como carga. Lo que hace que valga la pena leerlo es el conjunto de factores contribuyentes que la Junta nombró, entre ellos la falla del contratista de mantenimiento en preparar, empacar e identificar correctamente los generadores, la falla de la aerolínea en supervisar a ese contratista, y la falla de la FAA en exigir detección y supresión de incendios en los compartimentos clase D. La FAA exigió después detección y supresión en esos compartimentos, lo que en la práctica terminó con el compartimento clase D en el servicio de pasajeros.

El vuelo 1549 de US Airways amerizó en el río Hudson el 15 de enero de 2009 después de que ambos motores perdieran empuje poco después de despegar de LaGuardia, lo cual el informe final de la Junta, adoptado en mayo de 2010, atribuyó a la ingestión de gansos canadienses, y las 155 personas a bordo sobrevivieron. El material de factores de supervivencia y respuesta de emergencia es un estudio de cómo se ve un rescate acuático rápido, en buena parte improvisado, hecho por operadores comerciales de ferry y agencias municipales cuando funciona, y la lista de recomendaciones aborda, entre otros temas, la certificación de ingestión de aves en motores, el diseño de listas de verificación para una falla dual de motor a baja altitud, y el equipo de flotación de pasajeros. Lea esas recomendaciones con su estado vigente, no como aparecían en 2010.

El vuelo 214 de Asiana chocó contra el muro de contención antes de la pista 28L en San Francisco el 6 de julio de 2013, con 291 pasajeros y 16 tripulantes a bordo, y tres pasajeros murieron. En su informe final, adoptado en junio de 2014, la Junta determinó que la causa probable involucraba el manejo inadecuado de la aproximación por parte de la tripulación de vuelo y su monitoreo insuficiente de la velocidad, y nombró entre los factores contribuyentes la complejidad del sistema de vuelo automático del avión, la idoneidad de la documentación de Boeing y el entrenamiento de Asiana. Para un gestor de emergencias, el trabajo de factores de supervivencia es la razón para abrir este expediente, porque dos toboganes de evacuación se inflaron dentro de la cabina y atraparon a auxiliares de vuelo, y una de las tres pasajeras que murieron, que había sido expulsada del avión y estaba tendida sobre espuma contra incendios en el suelo, fue atropellada por vehículos de rescate y extinción de incendios aeroportuarios (ARFF). La Junta abordó los procedimientos de ARFF para localizar ocupantes fuera de la aeronave en sus hallazgos y recomendaciones.

La sobrepresurización de Merrimack Valley del 13 de septiembre de 2018 es el caso para entregarle a cualquiera que piense que el material de la NTSB solo trata de aviones. Durante un proyecto de reemplazo de tuberías principales de hierro fundido de Columbia Gas en Lawrence, Andover y North Andover, el sistema de distribución de baja presión se sobrepresurizó, y los incendios y explosiones dañaron más de cien estructuras. El informe final de la Junta, adoptado en 2019, registra una muerte y lesiones a más de veinte personas, da las cifras exactas, y centra su causa probable en la débil gestión de ingeniería de la empresa y su falla en tener en cuenta, dentro del paquete de trabajo, las líneas de detección de presión del regulador que permanecieron conectadas a una tubería que estaba siendo abandonada, con la supervisión estatal nombrada entre los factores contribuyentes. Las secciones de respuesta de emergencia cubren la evacuación masiva, la dificultad de cerrar el sistema cuando el centro de control en Ohio podía ver las alarmas sin poder cerrar las válvulas, y el comando unificado que armaron los funcionarios locales entre tres comunidades.

Mientras una investigación está abierta, usted no tiene nada que decir sobre la causa

La regla que sigo, y la que pondría en un anexo público de información, es que nadie en una agencia local comenta sobre la causa de un accidente de transporte mientras la investigación esté abierta, y esa regla descansa en algo más firme que la cautela. La Junta es la única autoridad de divulgación de información investigativa durante un caso activo, las partes firman un acuerdo en ese sentido, y un funcionario local que especula frente a las cámaras sobre una falla mecánica o un error de la tripulación está publicando una afirmación sin verificar bajo la autoridad aparente de un cargo de gobierno. Su agencia puede y debe describir sus propias operaciones, es decir, a qué fue despachada, qué hizo, cuántos pacientes trasladó y cuáles son los cierres de vía actuales, lo cual es algo sustancial y útil de decir.

La misma disciplina se aplica a lo escrito. Cuando un caso está abierto, todo lo que se publique sobre la causa es especulación, incluida la opinión de un investigador retirado en un panel de televisión, que es el reporte de una sospecha y no un hallazgo, y también un fragmento de audio de control de tráfico aéreo que circule en línea. Los informes preliminares son preliminares y pueden cambiar. Si tiene que escribir sobre un caso abierto, escriba sobre lo que se sabe que ocurrió, marque el material no confirmado como no confirmado en palabras claras, y remita al lector al expediente y al informe final eventual.

Hay algo más que vale la pena decirle a los funcionarios electos y a su propio personal. El producto de la Junta es lento a propósito, porque la alternativa a tomarse entre doce y veinticuatro meses en un caso mayor es publicar una causa que después resulte estar equivocada, y una causa probable equivocada produce recomendaciones equivocadas que consumen dinero y atención reales en centenares de agencias. La espera compra un registro que resiste el escrutinio, y el expediente existe para que cualquiera que quiera verificar el trabajo de la Junta pueda hacerlo sin pedirle permiso a nadie.

Qué hacer en su agencia

• Que el gestor de emergencias abra el expediente del vuelo 214 de Asiana en CAROL este mes, imprima el informe factual del grupo de factores de supervivencia, y compare la cronología de respuesta de emergencia con su propio plan aeroportuario o de víctimas masivas, y escriba una nota de media página con las diferencias para la próxima reunión de planificación.
• Pídale por escrito al director del aeropuerto o al inspector de seguridad de certificación aeroportuaria la fecha del último ejercicio a escala completa de la Parte 139, el informe posterior a la acción de ese ejercicio, y la versión vigente del plan de emergencia del aeropuerto, y confirme que la copia en su EOC coincide.
• Pídale al oficial de información pública que añada un párrafo al anexo existente de comunicaciones de crisis, señalando que durante una investigación de la NTSB la Junta es la única autoridad de divulgación de información investigativa, que su agencia solo comenta sobre sus propias operaciones, y nombrando quién está autorizado a hacer esa declaración.
• Pídale al supervisor de comunicaciones o despacho que verifique el número vigente de reporte de 24 horas de la NTSB en ntsb.gov y lo coloque en la tarjeta de notificación de despacho junto al punto de alerta estatal.
• Ponga un punto de veinte minutos en la próxima agenda programada del LEPC o del grupo de trabajo del EOC en el que una persona recorra con el grupo la sección de respuesta de emergencia del informe de la tubería de Merrimack Valley e identifique qué empresa de servicios públicos en su jurisdicción enfrentaría el mismo problema de cierre.
• Pídale a quien mantiene sus planes que verifique cada recomendación de la NTSB citada en ellos contra su estado vigente en CAROL, y que anote en cada cita la clasificación y la fecha, eliminando las que hayan sido reemplazadas.
• Identifique por nombre, antes de necesitarlo, quién en su condado dirigiría un centro de asistencia a familiares, qué edificio usaría, y quién proporciona apoyo de salud conductual y traducción, y registre esas tres respuestas en el anexo de víctimas masivas.

Puntos clave

• La NTSB es una junta independiente de cinco miembros que investiga y recomienda, y no tiene autoridad para redactar reglas, imponer multas ni revocar certificados, así que todo cambio que sigue a un accidente proviene de un regulador, una legislatura, un fabricante o un operador.
• Un informe preliminar es un aviso factual breve sin análisis ni causa, está explícitamente sujeto a cambios, y citarlo como si hubiera resuelto algo es un mal uso del documento.
• Los informes factuales de los jefes de grupo se redactan deliberadamente sin análisis, porque la Junta separa el establecimiento de los hechos de la discusión sobre lo que significan, y ese argumento aparece solo en el informe final.
• El expediente público suele abrirse meses antes de que se adopte el informe final y contiene las entrevistas, transcripciones, estudios y fotografías que la cobertura de prensa nunca alcanza, y se puede buscar a través del sistema CAROL de la Junta en ntsb.gov.
• La causa probable es una determinación de seguridad y no un hallazgo de responsabilidad legal, la ley federal prohíbe usar los informes de accidentes de la NTSB como evidencia en demandas civiles por daños, y otras investigaciones con estándares de prueba distintos pueden llegar, y de hecho llegan, a conclusiones diferentes.
• Las recomendaciones de seguridad llevan una clasificación de estado pública, y la diferencia entre Cerrada como acción aceptable y Cerrada como acción inaceptable indica si el peligro se atendió o se abandonó, así que verifique el estado antes de citar una.
• Las secciones de factores de supervivencia y respuesta de emergencia están escritas sobre el trabajo de respuesta local, cubriendo tiempos de notificación, comando unificado, evacuación, distribución de pacientes y asistencia a familiares, y son la parte de mayor valor de un informe de la NTSB para un gestor de emergencias.
• La especulación sobre causas mientras una investigación está abierta no tiene lugar en material profesional, y la respuesta correcta a una pregunta durante un caso abierto es describir las operaciones de la propia agencia y remitir a quien pregunta a la NTSB.