Casi todos los departamentos de bomberos, agencias de servicios médicos de emergencia (Emergency Medical Services, EMS) y departamentos de policía en los Estados Unidos tienen algo en la pared sobre salud mental, y en muchos casos hay muy poco detrás de eso. Este artículo trata las partes que determinan si un programa de salud conductual realmente funciona: la exposición que se acumula a lo largo de una carrera en lugar de llegar en una sola llamada catastrófica, lo que la investigación sobre el debriefing de sesión única realmente evaluó y lo que no evaluó, cómo se seleccionan los equipos de apoyo entre pares y qué registros nunca deberían crear, por qué la confidencialidad determina la decisión de llamar, y las decisiones de horario y supervisión que pesan más que cualquier clase de resiliencia en el calendario de entrenamiento.

Exposición acumulada a lo largo de una carrera

Los programas que la mayoría de las agencias construyeron en las décadas de 1980 y 1990 se diseñaron pensando en el evento catastrófico poco frecuente, la muerte en cumplimiento del deber o el choque de un autobús escolar, porque esos eran los incidentes que visiblemente desestabilizaban a un departamento. La exposición que en realidad se acumula en bomberos, EMS, la aplicación de la ley (law enforcement) y el despacho (dispatch) es más ordinaria que eso, y llega en pequeñas dosis repetidas: el paro cardiorrespiratorio pediátrico que sale mal, el llamante frecuente al que se ha atendido durante cuatro años y que finalmente muere, el ahorcamiento en una casa en la que ya se había estado antes, la sobredosis con la familia parada en la puerta. Un paramédico que trabaja en un sistema urbano ocupado estará presente en más muertes en cinco años que la mayoría de los médicos en una década, y eso no lo cuenta nadie en ningún lado.

Las cifras de prevalencia publicadas deben manejarse con cuidado, porque varían ampliamente según la disciplina, el país, el instrumento utilizado y si la muestra correspondía a una fuerza laboral general o a personas que respondieron a un desastre específico. Una revisión sistemática y metaanálisis de Berger y colegas, publicada en Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology en 2012, agrupó estudios de trabajadores de rescate en todo el mundo y reportó una prevalencia actual de trastorno de estrés postraumático (post traumatic stress disorder, PTSD) de aproximadamente el diez por ciento, mientras que estudios individuales dentro de esa literatura muestran cifras considerablemente más altas y más bajas. La lectura honesta es que una clara mayoría de quienes responden nunca cumplirá los criterios de un trastorno relacionado con trauma, y que una minoría lo suficientemente grande como para importar en cualquier agencia de tamaño considerable sí lo hará.

Lo que aparece primero en una estación de bomberos suele no ser un diagnóstico, sino el sueño que deja de llegar, el consumo de alcohol que se traslada del sábado a cada cambio de turno, la paciencia corta en casa, la evitación de un tipo particular de llamada, y el cinismo que una tripulación interpreta como normal porque todos a su alrededor tienen algo de eso también. El suicidio es el desenlace que atrae la atención, y los conteos siguen siendo deficientes: tanto la Firefighter Behavioral Health Alliance como, para la aplicación de la ley, las organizaciones que rastreaban los suicidios de oficiales antes de que el FBI iniciara su recolección estatutaria de datos sobre suicidios en la aplicación de la ley (Law Enforcement Suicide Data Collection), han dicho con claridad que sus cifras están subestimadas porque el reporte es voluntario. Trate cualquier total que le citen como un piso mínimo y pregunte quién lo recopiló y cómo.

Lo que la investigación sobre el debriefing realmente evaluó

El debriefing de estrés por incidente crítico (Critical Incident Stress Debriefing, CISD) surgió de un artículo de 1983 de Jeffrey Mitchell en el Journal of Emergency Medical Services, que describía un proceso grupal estructurado para quienes responden después de una llamada difícil, y se difundió por los servicios de bomberos y EMS de Estados Unidos más rápido que casi cualquier otra idea individual en el campo. Mitchell y George Everly después lo posicionaron como un componente de un sistema más amplio de manejo del estrés por incidente crítico (Critical Incident Stress Management, CISM) que también incluía educación previa al incidente, apoyo en la escena, desactivación breve (defusing), apoyo familiar y remisión. Para mediados de la década de 1990, muchísimas agencias habían reducido todo eso a una sola práctica, que consistía en convocar una sesión uno o dos días después del incidente y considerar el asunto resuelto.

La investigación que puso esto en duda llegó principalmente desde fuera del servicio de bomberos. Una revisión sistemática Cochrane de Rose, Bisson, Churchill y Wessely, publicada en 2002 y retirada más tarde de la Cochrane Library por no mantenerse actualizada, examinó ensayos aleatorizados de debriefing psicológico individual de sesión única y concluyó que no había evidencia de que previniera el trastorno de estrés postraumático, que dos ensayos encontraron peores resultados en el seguimiento, y que el debriefing obligatorio de víctimas de trauma debía suspenderse. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido, en su guía sobre trastorno de estrés postraumático, incluida la actualización de 2018, ha recomendado no ofrecer debriefing con enfoque psicológico para la prevención del PTSD, y la guía de práctica clínica conjunta del VA y el Department of Defense ha tomado una posición similar, así que verifique la edición vigente de cualquiera de las dos antes de citarla.

Quienes defienden el modelo hacen una objeción justa que el lector debería entender en lugar de descartar. Los ensayos de esa revisión estudiaron en gran parte sesiones individuales con víctimas primarias, personas que habían sufrido quemaduras o lesiones en choques viales, y no sesiones grupales con una tripulación intacta dentro de un programa de múltiples componentes, de modo que la intervención evaluada no era la intervención que la mayoría de los departamentos de bomberos cree estar aplicando. El problema de ese argumento es que la evidencia controlada sobre el CISM grupal en poblaciones ocupacionales es escasa y metodológicamente débil, así que el resumen justo es que se ha demostrado que la práctica no funciona en la forma en que fue evaluada, y no se ha demostrado que funcione en la forma que sus proponentes defienden. Las fuentes aquí genuinamente discrepan, y ningún ensayo publicado hasta la fecha resuelve la cuestión.

Qué reemplaza la sesión única

La ausencia de buena evidencia a favor del debriefing de una sola vez no significa no hacer nada, y las prácticas con mejor respaldo son sencillas y económicas. Los primeros auxilios psicológicos (psychological first aid), tal como se establecen en la guía de operaciones de campo desarrollada por el National Child Traumatic Stress Network y el National Center for PTSD, consisten esencialmente en ayuda práctica estructurada: seguridad, necesidades básicas, información precisa, conexión con las personas que importan, y enlace con servicios, entregados sin presionar a nadie para que describa lo que vio. Hobfoll y un extenso grupo de coautores expusieron cinco elementos en la revista Psychiatry en 2007 de los que ahora dependen la mayoría de los modelos de respuesta inmediata, que son promover un sentido de seguridad, la calma, un sentido de eficacia personal y colectiva, la conexión y la esperanza.

Aplicado en una estación, esto se ve como el oficial retirando la unidad de servicio por una hora, consiguiendo que la gente coma, enviando una tripulación de relevo si existe una, contando a la tripulación lo que se sabe sobre el paciente o la investigación, y asegurándose de que nadie maneje a casa después de un turno de 26 horas que terminó con un niño. También significa un contacto tres o cuatro días después de alguien en quien el miembro confía, y otro a las tres o cuatro semanas, porque el curso natural del malestar agudo es la mejoría para la mayoría de las personas, y quienes están peor al mes en lugar de mejor son quienes necesitan un clínico. Ese intervalo, a veces llamado monitoreo activo o espera vigilante, es la parte que las agencias se saltan.

La asistencia obligatoria merece mención aparte. Exigir a un miembro que se siente en un grupo y hable sobre una llamada impone una divulgación frente a supervisores y compañeros con quienes va a trabajar en el próximo turno, y expone a personas que estaban bien al detalle gráfico que cargan quienes no lo estaban. Un contacto obligatorio es algo distinto y defendible, en el cual un compañero de apoyo entre pares (peer supporter) o un oficial se comunica con el miembro, confirma que está funcionando y le indica cómo obtener más ayuda, y el miembro tiene libertad de decir que está bien y terminar la conversación ahí.

La confidencialidad determina si alguien llama

Todo lo demás en un programa de salud conductual es secundario frente a la pregunta que cada miembro se hace antes de marcar un número, que es quién se va a enterar. El terreno legal aquí es más estrecho de lo que la mayoría de las agencias cree. Los compañeros de apoyo entre pares no son clínicos con licencia, así que el privilegio que protege a un terapeuta no los protege a ellos por defecto, y en principio cualquier cosa que se le diga a un compañero de apoyo puede solicitarse en un litigio o en una investigación interna, salvo que un estatuto diga lo contrario. Muchos estados han promulgado estatutos de confidencialidad para el apoyo entre pares que cubren a la aplicación de la ley, bomberos y EMS, y difieren sustancialmente en quién queda cubierto, qué entrenamiento debe haber completado el compañero de apoyo, y cuáles son las excepciones, que usualmente incluyen amenazas de daño a sí mismo o a otros, admisiones de conducta criminal y el reporte obligatorio de abuso. Pida al abogado de su agencia que le indique por escrito qué dice y qué no dice el estatuto de su estado.

La ley de registros públicos (public records law) es la exposición que se pasa por alto. Un coordinador de apoyo entre pares que mantiene una hoja de cálculo de a quién se contactó, o que envía un correo electrónico al jefe desde una cuenta institucional para decir que un bombero identificado por nombre está pasando dificultades, ha creado un registro en un sistema gubernamental que puede estar sujeto a la ley de registros abiertos de su estado y al proceso de exhibición de pruebas (discovery). La protección que funciona es no crear el registro: sin nombres en los libros de registro, sin notas clínicas de los compañeros de apoyo, sin expedientes de caso, y solo conteos agregados. A los compañeros de apoyo también debe decírseles, en el entrenamiento y por escrito, que usen medios de contacto personales para las conversaciones de apoyo y que no escriban nada.

La HIPAA se malinterpreta rutinariamente en este contexto. Obliga a las entidades cubiertas y a sus asociados de negocio, es decir, planes de salud, cámaras de compensación (clearinghouses) y proveedores de atención médica que facturan electrónicamente, y no convierte a un equipo de apoyo entre pares de un departamento de bomberos en un canal protegido; los registros laborales que mantiene un empleador en su rol de empleador no son información de salud protegida. Su departamento aún puede tener obligaciones reales bajo la Americans with Disabilities Act (ADA) de mantener la información médica de los empleados en un expediente confidencial separado, y bajo el estatuto de apoyo entre pares de su estado si existe uno, pero el mecanismo importa porque los miembros eventualmente descubren si lo que se les dijo era cierto.

Construir un equipo de pares que realmente se use

La selección determina todo lo que viene después, y el rango jerárquico es el criterio equivocado. Las personas que funcionan son aquellas con quienes las tripulaciones ya hablan, y eso se descubre preguntando al personal de base por nominaciones en lugar de preguntarles a los jefes de batallón quién creen que debería hacerlo. Mantenga fuera del equipo a cualquiera que ejerza la función disciplinaria, distribuya la membresía entre turnos, estaciones y rangos para que ningún miembro tenga que manejar a través del condado para encontrar uno, e incluya a las disciplinas que siempre quedan fuera. Los telecomunicadores escuchan el incidente completo, a menudo en la voz de quien llama, y con frecuencia nunca se enteran de si el paciente sobrevivió, y sin embargo muchas listas de activación de las agencias todavía exigen que el miembro haya estado en la escena.

El entrenamiento tiene que ser un currículo real con certificado e intervalo de actualización, no una tarde. Existen opciones publicadas por el International Critical Incident Stress Foundation y por la International Association of Fire Fighters, entre otros, y la elección importa menos que el requisito de que cada miembro del equipo haya completado una, que la fecha de entrenamiento la registre su oficial de entrenamiento, y que el equipo se reúna regularmente con un clínico con licencia que brinde supervisión y reciba las remisiones que los compañeros de apoyo no puedan manejar. Los compañeros de apoyo también necesitan rotación fuera del equipo y su propio apoyo, porque quienes se ofrecen como voluntarios para este trabajo con frecuencia son las mismas personas que cargan la mayor exposición.

El alcance debe quedar escrito y hacerse cumplir. El apoyo entre pares es contacto, escucha, ayuda práctica y remisión, y no es terapia, diagnóstico, consejo sobre medicamentos ni una investigación. La activación no debería requerir permiso: publique una política que establezca que cualquier miembro puede contactar directamente a un compañero de apoyo por cualquier motivo, que el equipo puede autoactivarse ante una lista definida de tipos de incidente, y que no se necesita aprobación de ningún jefe. La lista de activación debe nombrar los eventos como mínimo, incluyendo la muerte o lesión grave en cumplimiento del deber, la muerte o el suicidio de un miembro, cualquier muerte pediátrica, incidentes con víctimas múltiples, incidentes con una víctima conocida por quien responde, rescates prolongados con un paciente consciente, y violencia dirigida contra quienes responden.

Conectar a las personas con clínicos que puedan ayudar

El apoyo entre pares es la puerta de entrada, y fracasa si no hay nada detrás. Lo primero que hay que probar es si la red de salud conductual de su plan de salud existe en la práctica: pida a alguien de recursos humanos que llame a diez proveedores dentro de la red según el propio directorio del plan y registre cuántos contestan, cuántos aceptan pacientes nuevos, cuánto es el tiempo de espera y si ofrecen telesalud (telehealth). Los directorios en toda línea de negocio son notoriamente desactualizados, y un miembro que llama a cuatro números y recibe cuatro buzones de voz ha concluido algo sobre el programa que ningún afiche va a revertir.

El ajuste (fit) importa más aquí que en la mayoría de las remisiones. Un clínico que nunca ha escuchado la descripción de una escena reaccionará visiblemente ante una, y los miembros no vuelven después de eso. Las agencias que hacen esto bien mantienen una lista corta y evaluada de clínicos que han trabajado con quienes responden a emergencias, que entienden el trabajo por turnos y las implicaciones para el estatus de servicio, y que pueden decir qué tratamientos realmente ofrecen. Los tratamientos enfocados en trauma que recomiendan las guías de práctica clínica vigentes del VA y el Department of Defense y del NICE incluyen la terapia de procesamiento cognitivo, la exposición prolongada y la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (eye movement desensitization and reprocessing, EMDR), y usted debería verificar las ediciones vigentes en lugar de basarse en este párrafo, pero el uso práctico de conocer los nombres es que un miembro puede preguntarle a un posible terapeuta si está entrenado en alguno de ellos.

Dos hechos administrativos determinan si las personas buscan atención, y el liderazgo debería conocer ambos. Varios estados han promulgado leyes de cobertura de compensación laboral (workers compensation) o de presunción para el trastorno de estrés postraumático en el personal de primera respuesta desde aproximadamente 2017, y varían enormemente en qué disciplinas cubren, qué hay que demostrar, y qué beneficios otorgan, así que pídale a su administrador de compensación laboral un resumen claro de la ley de su propio estado y sus consecuencias para la presentación de reclamos. Por separado, las solicitudes de licencia y certificación han preguntado históricamente sobre antecedentes de salud mental, y la Federation of State Medical Boards adoptó en 2018 recomendaciones que instan a las juntas a limitar las preguntas al deterioro actual en lugar del diagnóstico o el historial de tratamiento; si la oficina estatal de EMS, la junta de enfermería o la comisión POST de su estado han seguido esa recomendación es una pregunta que puede responder leyendo el formulario real de renovación.

Horarios, dotación de personal y el proceso disciplinario

Pregúnteles a quienes responden qué los desgasta y una gran parte de la respuesta será administrativa. La investigación sobre el estrés policial, incluido el extenso estudio Buffalo Cardio-Metabolic Occupational Police Stress dirigido por John Violanti y colegas en la University at Buffalo, ha encontrado consistentemente que los oficiales califican los factores de estrés organizacionales y administrativos igual o por encima de la exposición a incidentes críticos, y la literatura de bomberos y EMS apunta en la misma dirección. Turnos prolongados sin relevo, licencias canceladas, horarios impredecibles, procesos de ascenso en los que nadie confía, e investigaciones internas que se extienden por meses sin comunicación, todo eso produce un desgaste crónico que ningún módulo de habilidades de afrontamiento resuelve, porque el problema no está ubicado en el miembro.

El concepto que mejor describe un tipo particular de daño es la lesión moral (moral injury), que Jonathan Shay desarrolló en Achilles in Vietnam en 1994 como la traición de lo correcto por parte de una persona con autoridad legítima en una situación de alto riesgo, y que Litz y colegas definieron en Clinical Psychology Review en 2009 en términos de perpetrar, no impedir o presenciar actos que violan creencias morales profundamente arraigadas. En una agencia de respuesta eso se ve como quedar retenido en la zona de espera (staging) a la vista de un paciente, trabajar un paro cardiorrespiratorio sin una segunda unidad disponible porque el condado no quiso financiarla, recibir la orden de hacer algo que el miembro consideraba incorrecto, o ver a la agencia culpar públicamente a una tripulación por un desenlace que las propias decisiones de dotación de personal de la agencia produjeron. El malestar que surge así no responde a que le digan a uno que respire.

El mismo problema atraviesa el control de calidad (quality assurance, QA). Albert Wu describió al clínico involucrado en un error grave como la segunda víctima en un artículo de 2000 en el BMJ, y el término desde entonces ha sido criticado por cómo se ubica junto al daño real sufrido por el paciente, pero el punto operativo se mantiene: un miembro que ha cometido un error que lastimó a alguien necesita tanto una revisión clínica como apoyo, y la misma persona no debería entregar ambas cosas. Separe las funciones por nombre en su política de QA, de modo que quien realiza la revisión del expediente clínico no sea quien verifica cómo está el paramédico, y de modo que una remisión al apoyo entre pares nunca se registre como un paso disciplinario.

Medir el programa sin recopilar nombres

Se puede saber si un programa está vivo sin mantener un solo registro identificable. Cuente las activaciones por tipo de disparador, cuente por separado los contactos iniciados por el propio miembro de los iniciados por el equipo, cuente las remisiones hechas a la lista de clínicos, y lleve el registro de cuántos compañeros de apoyo entrenados tiene por turno y estación con sus fechas de entrenamiento. Pídale a su programa de asistencia al empleado (employee assistance program) el informe agregado de utilización que ya produce, que le da una tasa sin nombres. Aplique una encuesta anónima de dos preguntas junto con el examen físico anual o la prueba de ajuste del equipo autónomo de respiración (self-contained breathing apparatus, SCBA), preguntando si el miembro conoce dos formas de contactar a un compañero de apoyo y si cree que una conversación con un compañero de apoyo se mantendría privada, porque la segunda respuesta es la que predice el uso.

Los modos de fallo son lo bastante consistentes como para enumerarlos. Un equipo existe en el papel sin que nadie esté actualmente entrenado, o los cinco miembros trabajan el mismo turno en la sede central. La lista de clínicos se armó en 2019 y dos de los cuatro ya se jubilaron. El programa se anuncia en la orientación de nuevo ingreso y nunca más. Un jefe menciona en una entrevista de ascenso la asesoría que recibió alguien, o un miembro que reveló un problema en confianza perdió silenciosamente una asignación especial, y cada miembro de ese departamento sabe entonces exactamente cuánto vale la política sin importar lo que diga el texto. El apoyo entre pares se usa como un paso de cumplimiento ligado a la disciplina, y en ese momento el equipo se convierte, a los ojos del personal de base, en un brazo de la administración.

Lo que hace el liderazgo después de una llamada difícil es la comunicación real. Retirar la unidad de servicio por el resto del turno, contarle a la tripulación qué le pasó al paciente cuando se sepa, y sentarse con el bombero en periodo de prueba en la mesa de la cocina durante veinte minutos, todo eso deja una marca que ningún material de campaña deja, y los miembros comparan esas acciones con el texto de la política a la hora de decidir si llamar a alguien. Presupueste la dotación de personal que le permita a un oficial tomar esa decisión sin dejar un distrito descubierto, porque un oficial que no puede retirar una unidad de servicio no tiene manera de actuar sobre nada de esto.

Qué hacer en su agencia

• Pídale este mes al abogado de su agencia un memorando de una página que responda dos preguntas: qué protege y qué exceptúa el estatuto de confidencialidad de apoyo entre pares de su estado, y si los registros de contacto de apoyo entre pares guardados en sistemas de la agencia están sujetos a la ley de registros abiertos de su estado.
• Haga que el coordinador de apoyo entre pares deje de llevar cualquier registro que contenga el nombre de un miembro, lo reemplace por un conteo de contactos por tipo de disparador y por mes, y destruya los registros identificables existentes una vez que el abogado confirme las reglas de retención.
• Indique a su coordinador de recursos humanos o de beneficios que llame a diez proveedores de salud conductual del directorio de su propio plan de salud y reporte por escrito cuántos contestaron, cuántos están aceptando pacientes nuevos, el tiempo promedio de espera para la primera cita, y cuántos ofrecen telesalud.
• Agregue a los telecomunicadores, mecánicos y otro personal de apoyo al lenguaje de disparadores y elegibilidad de su política de salud conductual existente, y elimine cualquier requisito de que el miembro haya estado en la escena para recibir contacto.
• Incluya un punto en la agenda de su próxima reunión de oficiales: cada oficial de compañía indica las dos formas específicas en que un miembro de su tripulación puede contactar a un compañero de apoyo sin pasar por un jefe, y quien no pueda responder recibe la tarjeta antes de salir de la sala.
• Haga que su oficial de entrenamiento produzca un listado actual de los miembros del equipo de apoyo entre pares con fechas de entrenamiento, turno y estación, y programe el entrenamiento de actualización para quienes hayan superado su intervalo de actualización antes de que termine el trimestre.
• Haga que su jefe de operaciones extraiga el volumen de llamadas de los últimos doce meses entre las 22:00 y las 06:00 por unidad, y lleve las tres unidades más ocupadas a la próxima discusión de presupuesto como un asunto de dotación de personal y de sueño, y no como un asunto de bienestar.

Puntos clave

• La exposición que daña a quienes responden se acumula durante años de llamadas difíciles ordinarias en lugar de llegar en un solo incidente catastrófico, lo que significa que los programas construidos únicamente alrededor de eventos poco frecuentes pasan por alto la mayor parte del problema.
• Las estimaciones de prevalencia publicadas varían ampliamente según la disciplina y el instrumento utilizado; un metaanálisis de 2012 de Berger y colegas reportó una prevalencia actual agrupada de PTSD de alrededor del diez por ciento en trabajadores de rescate, y los conteos de suicidios provenientes de programas de reporte voluntario deben tratarse como pisos mínimos y no como totales.
• La revisión Cochrane de Rose, Bisson, Churchill y Wessely no encontró evidencia de que el debriefing psicológico individual de sesión única prevenga el PTSD y recomendó suspender el debriefing obligatorio, mientras que quienes defienden el CISM grupal argumentan que los ensayos evaluaron una intervención distinta, y la evidencia controlada sobre el modelo grupal sigue siendo escasa.
• La ayuda práctica, la información precisa, un contacto a los pocos días y otro a las pocas semanas, y la remisión de quien está peor en lugar de mejor al cabo de un mes, son los elementos que respalda la orientación vigente sobre trauma masivo.
• Los compañeros de apoyo entre pares no tienen privilegio clínico por defecto, los estatutos estatales de apoyo entre pares varían en alcance y excepciones, la HIPAA no cubre a un equipo de apoyo entre pares de un departamento, y la ley de registros públicos puede alcanzar cualquier registro que el equipo cree, así que la protección más segura es no escribir nada.
• Un equipo de apoyo entre pares funciona cuando sus miembros son nominados por el personal de base, se mantienen fuera de la cadena disciplinaria, reciben entrenamiento con un currículo real y con supervisión de un clínico, y pueden ser contactados sin necesidad de permiso de ningún jefe.
• Una vía de remisión es tan buena como la lista de clínicos que la respalda, lo que significa poner a prueba por teléfono la red de salud conductual de su plan de salud y mantener una lista corta de clínicos que realmente hayan trabajado con quienes responden a emergencias.
• El sueño, la dotación de personal, los horarios predecibles, las investigaciones internas oportunas y la separación entre el control de calidad y el apoyo hacen más por la salud conductual que cualquier curso de resiliencia, porque cambian la exposición en lugar de la capacidad de afrontamiento del individuo.