En la tarde del 5 de agosto de 1949, quince bomberos paracaidistas (smokejumpers) saltaron en paracaídas sobre un incendio en Mann Gulch, una quebrada empinada sobre el río Missouri, en Montana. Esa noche doce de ellos estaban muertos o agonizaban, junto con Jim Harrison, un guardabosques que se les había unido. Los únicos sobrevivientes fueron el capataz, R. Wagner Dodge, y dos paracaidistas. Dodge había encendido un fuego en el pasto delante del estallido del incendio (blowup) y se había tendido en sus cenizas, y su cuadrilla no lo siguió. Esta guía cubre la investigación, las reconstrucciones posteriores, el entrenamiento que surgió del incendio y lo que Mann Gulch muestra sobre una cuadrilla cuyo panorama compartido de la situación se desbarató.

Mann Gulch el 5 de agosto de 1949: una ladera de pasto sobre el Missouri

Mann Gulch es una quebrada lateral corta y empinada del río Missouri, al norte de Helena, Montana, en una zona hoy protegida como el Gates of the Mountains Wilderness. En 1949 formaba parte del Bosque Nacional Helena (Helena National Forest). Los dos lados de la quebrada tenían combustibles distintos. La ladera del lado sur miraba hacia el norte y tenía rodales de árboles más densos. La ladera del lado norte miraba hacia el sur, de cara al sol, y estaba cubierta sobre todo de pasto, con pinos ponderosa dispersos y afloramientos de roca hacia la parte alta. Esa diferencia determinó casi todo lo que ocurrió esa tarde, porque la cuadrilla pasaría su última hora en el lado del pasto. Yo no tuve ninguna participación en nada de esto. Todo lo que aquí se dice proviene del registro publicado, principalmente la revisión del propio Servicio Forestal (Forest Service), el libro de Norman Maclean, el análisis del comportamiento del fuego de Richard Rothermel y el estudio organizacional de Karl Weick.

Por lo general se cree que el incendio se originó por un rayo durante una tormenta el 4 de agosto, y fue detectado y reportado el 5 de agosto. El clima de ese verano fue caluroso y seco, y los relatos coinciden en describir una tarde calurosa, con humedad baja y combustibles que ardían con facilidad. El fuego comenzó en el lado sur de la quebrada, el boscoso, cerca de la cresta. Cuando fue reportado parecía un incendio manejable en terreno difícil, justamente el tipo de incendio para el que se había creado el programa de paracaidistas. El paracaidismo contra incendios tenía cerca de una década en 1949. Había comenzado en la Región Norte del Servicio Forestal, con su base principal en Missoula, sobre la teoría de que una cuadrilla pequeña lanzada rápidamente sobre un incendio remoto podía controlarlo antes de que creciera.

Las decisiones posteriores de la cuadrilla solo tienen sentido frente a ese trasfondo. Los hombres estaban entrenados y equipados para incendios que una cuadrilla pequeña podía contener con herramientas manuales, trabajando los flancos, abriendo línea y liquidando el incendio durante la noche. El estudio de Weick de 1993 sostiene que la cuadrilla llegó a Mann Gulch esperando ese tipo de incendio, uno que estaría bajo control a media mañana del día siguiente, y que nada de lo ocurrido en la primera hora en tierra les dio motivo para abandonar esa expectativa. Weick llama a esto un marco (frame). Ese marco moldeó la forma en que los hombres leyeron el humo, la forma en que oyeron a su capataz y lo que pensaron que él quería decir cuando sus instrucciones dejaron de coincidir con algo de lo que les habían enseñado.

El salto: una radio destrozada y un capataz que la cuadrilla apenas conocía

La cuadrilla voló desde Missoula en un C-47. A bordo iban dieciséis paracaidistas. Uno de ellos se mareó y se quedó en la aeronave, de modo que quince hombres saltaron, junto con su carga. Aterrizaron en la parte alta del lado norte de la quebrada, frente al incendio, y reunieron su equipo. Los relatos, entre ellos el de Maclean, registran que el paracaídas del bulto de carga que llevaba la radio de la cuadrilla no se abrió y la radio quedó destruida al impactar. Desde ese momento la cuadrilla no tuvo contacto por radio con la aeronave, la oficina de despacho, el distrito del guardabosques ni nadie más. Toda la información que los hombres tuvieron durante el resto de la tarde provino de lo que podían ver desde la ladera y de lo que su capataz les decía de viva voz.

Jim Harrison se les unió después del aterrizaje. Era un antiguo paracaidista que esa temporada trabajaba como guardabosques en un sitio recreativo cercano, y ya llevaba un tiempo trabajando solo en el incendio antes de que llegaran los paracaidistas. Dodge fue a encontrarse con él y a reconocer el incendio, y dejó a William Hellman, el segundo al mando de la cuadrilla, encargado de traer a los hombres. Cuando Dodge se reunió de nuevo con la cuadrilla, la condujo por el lado norte de la quebrada, en diagonal hacia el río. La explicación habitual de esa ruta es que el río permitía trabajar el flanco del incendio desde abajo con una gran masa de agua a la espalda, lo cual era un plan razonable para el incendio tal como se veía en ese momento.

La relación entre el capataz y la cuadrilla importa para el análisis. Maclean y Weick señalan ambos que Dodge había pasado buena parte de esa temporada en tareas de mantenimiento y entrenamiento en la base en lugar de saltar con estos hombres en particular, y que varios de los paracaidistas tenían poca historia entre sí como cuadrilla. Dodge era un capataz experimentado con reputación de competencia, y nada en el registro sugiere lo contrario. El respeto por una reputación es algo distinto de la confianza de trabajo que permite a una cuadrilla seguir una orden que no entiende, y esa confianza se forma con el tiempo compartido en la línea de fuego. Quienes estudiaron después Mann Gulch tratan lo tenue de esa relación como una de las condiciones que moldearon los últimos minutos.

El estallido: fuego debajo de la cuadrilla y un giro de regreso cuesta arriba

Mientras la cuadrilla avanzaba por el lado norte hacia el río, Dodge vio que el fuego había cruzado o saltado (spotting) a su lado de la quebrada, por debajo de ellos, cerca de la desembocadura, y subía quemando la ladera de pasto hacia ellos. La ruta hacia el río quedó cortada. Dio la vuelta a la cuadrilla y la condujo de regreso ladera arriba, en diagonal hacia la cresta. Los hombres subían ahora por pasto empinado con el fuego detrás y debajo de ellos, en una ladera donde el viento y el terreno empujaban el fuego cuesta arriba, en el combustible que lo transporta más rápido. Los relatos describen a la cuadrilla estirada a lo largo de la ladera en lugar de avanzar como un grupo compacto, lo que hacía difícil o imposible la comunicación de voz entre el frente y la cola de la fila por encima del ruido del fuego.

Los relatos basados en el testimonio de los sobrevivientes dicen que Dodge ordenó a los hombres soltar sus herramientas pesadas y sus mochilas para moverse más rápido. Hasta qué punto se cumplió esa instrucción no está claramente establecido en el registro, y algunos de los muertos fueron hallados con sus herramientas cerca. La conclusión que muchos autores posteriores sacan de esto no depende de la cifra exacta, y Weick la desarrolló extensamente después del incendio de South Canyon de 1994. Las herramientas de un bombero forestal forman parte de su identidad como tal, y soltarlas es admitir que el trabajo pasó de combatir el incendio a sobrevivirlo. El argumento de Weick es que esta transición es psicológicamente difícil incluso cuando un capataz la ordena.

El comportamiento del fuego es el tema del análisis de Rothermel, que se discute más adelante. Su perfil general no se disputa. Una vez que el fuego entró en el pasto del lado norte, subió por la ladera más rápido de lo que los hombres podían escalar a pie, y la distancia entre la cuadrilla y el frente de llamas se cerró en minutos. La hora del estallido suele darse como poco antes de las 6 p. m., y parte de la evidencia proviene de un reloj hallado en uno de los muertos. Yo tomaría cualquier minuto preciso del informe de Rothermel o del libro de Maclean junto con su propio razonamiento, y no de un resumen.

El fuego de escape: lo que hizo Dodge y lo que el registro dice que entendió la cuadrilla

Con el frente de llamas cerca a su espalda, Dodge se detuvo, encendió un fósforo y prendió el pasto frente a él. Empujado por el mismo viento cuesta arriba, su fuego se alejó de él ladera arriba y dejó un parche de terreno quemado. Entró en esa ceniza y se tendió boca abajo, y el fuego principal pasó sobre él. Sobrevivió sin quemaduras graves reportadas. Según el relato que recoge Maclean, Dodge dijo que la idea se le ocurrió en el momento. Los fuegos de escape (escape fires) no formaban parte del entrenamiento de los paracaidistas en esa época, y nada en el registro sugiere que su cuadrilla hubiera oído hablar de la técnica.

Robert Sallee y Walter Rumsey siguieron subiendo. Alcanzaron la cresta, pasaron por una abertura en el borde rocoso y sobrevivieron en una zona rocosa al otro lado, donde había poco que quemar. Un tercer paracaidista que había estado cerca de ellos no lo logró. El resto de la cuadrilla fue alcanzado en la ladera por debajo de la cresta. Hellman y Joseph Sylvia fueron hallados con vida pero gravemente quemados. Doce hombres murieron en la ladera o antes de que se les pudiera evacuar, y uno más murió en un hospital al día siguiente. Los relatos lo identifican como Hellman. El total es de trece muertos: doce paracaidistas y Harrison, el guardabosques. La cifra está establecida y no requiere un rango.

Existe una versión persistente de la historia, y es un mito: que Dodge explicó su fuego de escape, que la cuadrilla lo entendió como un refugio y que los hombres lo rechazaron por pánico o terquedad. El registro no la respalda. Lo que existe es el relato de Dodge de que llamó y les hizo señas a los hombres para que entraran en el área quemada, junto con el testimonio de los sobrevivientes. Tal como Maclean y Weick leen ese testimonio, indica que los hombres cercanos a Dodge no entendieron su fuego como un lugar al cual ir. Para un bombero forestal que nunca había visto uno, un hombre encendiendo fuego directamente en el camino de su propia cuadrilla en retirada podía parecer algo sin ningún sentido. Dodge también reportó haber oído a un hombre rechazar la idea cuando la cuadrilla pasaba, y eso es un reporte de Dodge, no una conclusión sobre lo que la cuadrilla en su conjunto entendió.

El resumen honesto es más estrecho que el mito. Dodge improvisó una técnica que la cuadrilla nunca había aprendido, bajo una presión de tiempo extrema, sin oportunidad de explicarla, ante hombres que no lo conocían bien, y los hombres no actuaron conforme a ella. Dos de ellos sobrevivieron por otra ruta que tampoco conocía Dodge en el momento en que encendió su fuego.

La Junta de Revisión de 1949 y las preguntas que dejó abiertas

El Servicio Forestal convocó una Junta de Revisión (Board of Review) poco después del incendio. Tomó testimonio bajo juramento a Dodge, Sallee y Rumsey y a otras personas involucradas en el despacho y en la recuperación, y examinó el sitio. Según lo resumen Maclean y los historiadores posteriores, la junta no encontró negligencia por parte del personal del Servicio Forestal y no concluyó que el fuego de escape de Dodge hubiera causado las muertes. La pregunta de si el fuego de escape contribuyó se planteó en su momento, en parte porque los sobrevivientes y Dodge eran los únicos testigos vivos de la secuencia, y la respuesta de la junta no satisfizo a todos.

Varias familias no aceptaron las conclusiones de la junta, y algunas llevaron el asunto más lejos. Maclean, que dedicó años al caso, consideró que la revisión fue apresurada y demasiado inclinada a proteger a la agencia, y buena parte de su libro es un intento de responder las preguntas que él creía que la junta no había respondido. Su crítica debe leerse como la opinión de un crítico. Está bien informada, pero sigue siendo una opinión y no una conclusión. No doy detalles de las acciones legales porque los relatos que he visto son resúmenes, y quien los necesite debe acudir al expediente judicial y a las propias fuentes de Maclean.

Desde la perspectiva de la gestión de emergencias moderna, el límite más importante de la revisión de 1949 es el estado de la ciencia disponible para ella. La modelación del comportamiento del fuego tal como la conocemos no existía en 1949, y la junta no pudo reconstruir con rigor las tasas de propagación ni las relaciones de tiempo y distancia en la ladera. Pudo establecer qué ocurrió, en qué orden y a quién, pero no pudo responder la pregunta que las familias y los analistas posteriores siguieron haciendo, que era si la cuadrilla había tenido alguna vez una oportunidad realista una vez que el fuego estuvo debajo de ella. Los lectores que quieran el texto primario deben acudir al informe de la junta y a los testimonios transcritos, en los que Maclean se apoyó ampliamente, en lugar de depender de paráfrasis posteriores, incluida la mía.

Maclean, Rothermel y Weick: las reconstrucciones posteriores

Norman Maclean, profesor de inglés de la Universidad de Chicago que había trabajado de joven para el Servicio Forestal en Montana, dedicó buena parte de sus últimos quince años a Mann Gulch. Visitó el sitio repetidamente, incluso con Sallee y Rumsey, y entrevistó a sobrevivientes, familiares y personal del Servicio Forestal. Murió en 1990 antes de terminar el libro, y la University of Chicago Press lo publicó en 1992 como Young Men and Fire. Maclean es la fuente que la mayoría de los lectores conoce. Escribe como un autor literario que trabaja a través del duelo y la incertidumbre, y dice con claridad cuándo está reconstruyendo o conjeturando. Quien use su libro para entrenamiento debe distinguir qué afirmaciones provienen del registro y cuáles son su interpretación.

Maclean trabajó con científicos del fuego en el laboratorio de ciencias del fuego del Servicio Forestal en Missoula, en particular Richard Rothermel y Frank Albini, cuyos modelos de propagación del fuego habían transformado el campo desde 1949. Rothermel publicó su propio análisis en 1993 como informe técnico general del Servicio Forestal titulado Mann Gulch Fire: A Race That Couldn’t Be Won. Está disponible a través del archivo de publicaciones de investigación del Servicio Forestal. Rothermel reconstruyó los combustibles, el clima, la pendiente y el avance del fuego y los contrastó con la posición probable de la cuadrilla a lo largo del tiempo. El título refleja su conclusión de que, en las condiciones que reconstruyó, la carrera ladera arriba era una que la mayoría de la cuadrilla no podía ganar una vez que el fuego estuvo debajo de ellos en el pasto. Quien cite sus cifras de tasa de propagación o de tiempo transcurrido debe tomarlas del informe mismo, con sus supuestos explícitos.

Karl Weick, psicólogo organizacional, publicó The Collapse of Sensemaking in Organizations: The Mann Gulch Disaster en Administrative Science Quarterly en 1993, apoyándose mucho en Maclean. El argumento de Weick es que la cuadrilla perdió dos cosas al mismo tiempo: su imagen de trabajo sobre qué tipo de incendio era este y la estructura de roles que le decía a cada hombre qué hacer y a quién seguir. Cuando el fuego contradijo la expectativa de la cuadrilla, la estructura que habría podido llevar a los hombres a través de la confusión era a su vez débil. Tenían un capataz nuevo y ninguna radio, y estaban estirados en la ladera, con cada hombre obligado a darle sentido a la situación por su cuenta. Weick describió la experiencia como un episodio cosmológico (cosmology episode), un momento en que las personas pierden la sensación de que el mundo es ordenado y comprensible. También identificó las condiciones que ayudaron a los sobrevivientes, entre ellas la improvisación, un grado de respeto mutuo y la capacidad de actuar con comprensión parcial.

De las Diez Órdenes Estándar a LCES

Mann Gulch no produjo por sí solo una nueva doctrina. En 1957 el Servicio Forestal convocó un grupo de trabajo para revisar una serie de incendios de las dos décadas anteriores en los que bomberos forestales habían muerto quemados, y Mann Gulch fue uno de ellos. El incendio Rattlesnake de 1953 en California, que mató a quince personas, fue otro. De esa revisión salieron las Diez Órdenes Estándar de Combate de Incendios (Ten Standard Firefighting Orders), redactadas al estilo de las órdenes generales militares para que los bomberos pudieran memorizarlas. Después vino una lista de situaciones que deben advertir a un bombero de un peligro creciente, que pasó a llamarse las Situaciones de Alerta (Watch Out Situations). Varias de las órdenes se leen casi como una descripción de Mann Gulch. Indican a los bomberos que sepan en todo momento qué está haciendo el fuego, que pongan vigías cuando haya peligro posible, que identifiquen rutas de escape y zonas de seguridad y las den a conocer, que mantengan comunicación pronta con la cuadrilla, el supervisor y las fuerzas adyacentes, y que den instrucciones claras y se aseguren de que se entiendan.

La redacción y el orden de las Órdenes Estándar se han revisado más de una vez desde 1957. Quien las cite para entrenamiento debe tomar el texto vigente del Incident Response Pocket Guide del National Wildfire Coordinating Group (NWCG) y no de memoria ni de un material antiguo.

LCES son las siglas en inglés de vigías, comunicaciones, rutas de escape y zonas de seguridad (lookouts, communications, escape routes, safety zones). Paul Gleason, superintendente de una cuadrilla hotshot (hotshot crew), la formuló a comienzos de la década de 1990 como una manera compacta de mantener los elementos esenciales de seguridad ante los ojos de una cuadrilla, porque una lista de diez órdenes y dieciocho situaciones de alerta es difícil de retener en la mente en una ladera empinada entre el humo. Los cuatro elementos dependen unos de otros. Un vigía no sirve de nada si no puede comunicarse con la cuadrilla, y una ruta de escape solo es útil si lleva a una zona de seguridad a la que la cuadrilla pueda llegar en el tiempo que el fuego permita. En Mann Gulch la comunicación falló cuando se rompió la radio, nadie estaba apostado donde pudiera ver el fuego cruzar por debajo de la cuadrilla y la ruta hacia el río resultó llevar hacia el fuego.

El incendio de South Canyon en Storm King Mountain, Colorado, en julio de 1994, mató a catorce bomberos, entre ellos paracaidistas y miembros de una cuadrilla hotshot. Los investigadores y escritores posteriores, entre ellos Weick en un artículo de 1996 titulado Drop Your Tools, señalaron que algunos de los muertos fueron hallados todavía con herramientas y mochilas mientras intentaban dejar atrás el fuego cuesta arriba. Ese eco de Mann Gulch, cuarenta y cinco años después, es una de las razones por las que el caso sigue siendo parte del entrenamiento en incendios forestales hoy.

Un panorama compartido que se desbarató: lecciones para los líderes de incidentes de hoy

Tratar Mann Gulch como un caso de una cuadrilla que pierde un modelo mental compartido (shared mental model) significa preguntar qué creía cada persona sobre el fuego, el plan y el líder en cada momento de la tarde, y dónde esas creencias divergieron. Cuando la cuadrilla aterrizó, Dodge, Hellman y los paracaidistas probablemente compartían más o menos la misma imagen de un incendio rutinario que se trabajaría desde el flanco. Esa imagen empezó a separarse cuando Dodge se fue a reconocer con Harrison, porque entonces vio cosas que la cuadrilla no veía, y sin radio y con los hombres estirados tenía medios limitados para transmitir su nueva imagen. Para cuando giró a la cuadrilla cuesta arriba, actuaba con información de la que los hombres carecían. Cuando encendió el fuego de escape, actuaba sobre una idea que ninguno de ellos había encontrado jamás.

El mismo patrón aparece en incendios estructurales, en incidentes con materiales peligrosos y en grandes escenas de atención médica de emergencia. Un oficial que deja a una cuadrilla para dar la vuelta de reconocimiento de 360 grados (a 360) o para reunirse con otra unidad regresa con una imagen que la cuadrilla no tiene. Si las condiciones cambian más rápido de lo que esa imagen puede transmitirse, la cuadrilla efectivamente trabaja un incidente distinto del que trabaja su oficial. La disciplina de radio, un panorama operativo común (common operating picture) y los ciclos de instrucción que enseña el Sistema de Comando de Incidentes (Incident Command System, ICS) son maneras de mantener alineadas esas imágenes, y todos dependen de un canal que funcione y de un hábito de confirmar la comprensión en lugar de suponerla.

Desde el lado de las comunicaciones, Mann Gulch recuerda que el plan de comunicaciones de cualquier cuadrilla que trabaje lejos de su aparato tiene que contemplar la pérdida de su única radio. Eso significa una segunda radio o una alternativa, un canal de comunicación directa (talkaround) o símplex (simplex) conocido y una hora de registro (check-in) después de la cual una llamada omitida se trate como un problema. También significa reconocer que la comunicación dentro de una cuadrilla estirada en una ladera o a lo largo de un pasillo es un problema distinto de la comunicación con el despacho. La otra conclusión de Weick se aplica aquí también: una cuadrilla se mantiene unida ante la sorpresa cuando sus miembros se conocen entre sí y conocen a su líder lo bastante bien como para actuar sobre una orden que no entienden del todo. Esa familiaridad se construye en el entrenamiento y en las llamadas ordinarias, mucho antes del mal día, y una agencia que rota personas por las cuadrillas sin ese tiempo está aceptando un riesgo que debería nombrar.

Qué hacer en su agencia

• Pida al oficial de entrenamiento que verifique que cada aparato con capacidad forestal lleve la edición vigente del Incident Response Pocket Guide del NWCG, que reemplace las copias desactualizadas y que registre la fecha de la edición en la hoja de inventario del aparato antes de finalizar el mes.
• Pida a cada oficial de compañía que supervise cuadrillas forestales o de maleza que realice este mes un ejercicio en el que la cuadrilla repita con sus propias palabras la ruta de escape, la zona de seguridad y el punto de activación antes del despliegue, y que deje constancia en el registro de entrenamiento de que se hizo.
• Pida al administrador del sistema de radio o al Líder de Comunicaciones del Incidente (Communications Unit Leader, COML) que confirme por escrito qué canal de comunicación directa o símplex usan las cuadrillas forestales cuando pierden la cobertura del repetidor, que verifique que esté programado en la misma posición en cada portátil de la flota y que lo pruebe una vez en una zona de cobertura deficiente conocida de su distrito.
• Pida al supervisor del centro de comunicaciones que confirme que el procedimiento de despacho vigente para cuadrillas que trabajan lejos de su aparato incluye un intervalo de registro y una acción definida ante un registro omitido, y que agregue un párrafo a ese procedimiento si no los incluye.
• Pida al jefe de operaciones que agregue una discusión de veinte minutos sobre Mann Gulch a la agenda de la próxima reunión programada de oficiales, usando el informe de Rothermel o el artículo de Weick como fuente, y que declare en la reunión que el registro no respalda la historia de que la cuadrilla entendió el fuego de escape y lo rechazó.
• Pida al jefe de batallón responsable de las asignaciones de cuadrillas que revise con qué frecuencia, en el último trimestre, las cuadrillas fueron lideradas por un oficial con quien no habían trabajado antes, y que lleve esa cifra a la próxima reunión de estado mayor como un riesgo declarado.

Puntos clave

• El 5 de agosto de 1949, quince paracaidistas bajo el capataz R. Wagner Dodge saltaron sobre un incendio en Mann Gulch, Montana, y perdieron su única radio cuando falló el paracaídas de su bulto de carga.
• Murieron trece hombres: doce paracaidistas y el guardabosques Jim Harrison, con doce fallecidos en la ladera o antes de que se les pudiera evacuar y uno fallecido en un hospital al día siguiente.
• Dodge sobrevivió al encender un fuego de escape y tenderse en sus cenizas, y Robert Sallee y Walter Rumsey sobrevivieron al pasar por una abertura en el borde rocoso de la cresta.
• La historia de que la cuadrilla entendió el fuego de escape y lo rechazó es un mito que el registro no respalda, porque la técnica no se había enseñado y no hubo tiempo para explicarla.
• La Junta de Revisión de 1949 no encontró negligencia y no concluyó que el fuego de escape hubiera causado las muertes, aunque Maclean y algunas de las familias cuestionaron qué tan minuciosa había sido.
• El análisis del comportamiento del fuego de Rothermel de 1993 y el estudio de Weick de 1993 sobre el colapso de la construcción de sentido (sensemaking) son las fuentes posteriores más útiles, y cada una debe citarse a partir de la publicación original.
• El grupo de trabajo de 1957 que produjo las Diez Órdenes Estándar de Combate de Incendios revisó Mann Gulch entre otros incendios con víctimas fatales, y el LCES de Paul Gleason condensó después los elementos centrales de seguridad en cuatro palabras.
• Mann Gulch se enseña mejor como el caso de una cuadrilla que perdió su panorama compartido del fuego por una radio rota, una cuadrilla estirada en la ladera y una relación tenue con su capataz, y no como una historia sobre valentía individual o pánico.