En la noche del 17 de julio de 1981, dos pasarelas suspendidas en el atrio del hotel Hyatt Regency de Kansas City, Missouri, cayeron sobre una multitud reunida en un baile de té (tea dance). El colapso mató a 114 personas e hirió a más de 200. La falla se originó en una conexión de los tirantes que se modificó durante la construcción, de una varilla continua a dos varillas desfasadas, y ese cambio duplicó la carga sobre una conexión que ya era débil. Esta guía cubre la estructura, la respuesta, la investigación federal y el caso de licenciamiento en Missouri, y termina con lo que el proceso de cambios significa para las agencias que compran torres, consolas y edificios.

El atrio y sus tres pasarelas: cómo estaban colgados los puentes

El Hyatt Regency de Kansas City abrió en julio de 1980 en Crown Center. Su diseño unía una torre de habitaciones con un bloque de salones a través de un atrio de varios pisos de altura, y tres pasarelas peatonales cruzaban ese atrio en los pisos segundo, tercero y cuarto. La pasarela del cuarto piso colgaba directamente sobre la del segundo piso. La del tercer piso estaba desplazada hacia un costado y colgaba de sus propios soportes, lo cual resultó de gran importancia, porque no formaba parte de la disposición apilada y se mantuvo en pie. Yo no tuve ninguna participación en este evento ni en su investigación. Lo que sigue proviene del registro publicado, principalmente el informe de la investigación de la National Bureau of Standards publicado en 1982, la decisión en el caso de licenciamiento de Missouri y la cobertura noticiosa de la época.

Cada pasarela era un puente con estructura de acero y piso de concreto. Descansaba sobre vigas transversales que la cruzaban por debajo, y esas vigas estaban colgadas con varillas de acero desde la estructura del techo sobre el atrio. Las vigas transversales eran vigas cajón (box beams), y cada una se construía soldando por los bordes dos perfiles de acero en canal, de modo que formaban un rectángulo hueco. Una varilla de suspensión pasaba verticalmente por orificios perforados en la parte superior e inferior de la viga cajón, a lo largo de esa costura soldada, y una tuerca con arandela enroscada en la varilla por debajo de la viga la sostenía. Todo el peso que la viga cajón soportaba en ese punto pasaba al ala inferior a través de la arandela y la tuerca, y de allí a la varilla.

Ese detalle es lo bastante pequeño para caber en la palma de una mano, y todo el sistema de pasarelas dependía de él. El resto de la estructura, el piso, los largueros y la estructura del techo que sostenía las varillas, nunca fue el problema según el relato de los investigadores. La falla fue local al lugar donde se encontraban la varilla, la tuerca y la pared delgada de una viga cajón soldada, y quien quiera entender el colapso tiene que empezar por imaginar esa única unión y seguir la carga a través de ella.

Una varilla se convirtió en dos: cómo un cambio de fabricación duplicó la carga

El diseño emitido por el ingeniero responsable de la estructura (engineer of record) preveía una sola varilla continua en cada punto de suspensión, desde la estructura del techo hacia abajo a través de la viga cajón del cuarto piso y continuando hasta la viga cajón del segundo piso. Bajo ese diseño, cada viga cajón colgaba de la misma varilla larga mediante su propia tuerca. La tuerca bajo la viga del cuarto piso soportaba únicamente la parte de carga de la pasarela del cuarto piso en ese punto, y el peso de la pasarela del segundo piso subía por la varilla, pasaba por la viga del cuarto piso sin apoyarse en ella y llegaba al techo.

Durante la preparación de los planos de taller (shop drawings), el fabricante del acero, Havens Steel Company, detalló la conexión de otra manera. Los planos de taller mostraban dos varillas en cada punto. La varilla superior iba del techo a la viga cajón del cuarto piso y terminaba allí con una tuerca bajo la viga. Una segunda varilla arrancaba en la viga cajón del cuarto piso, bajaba por un segundo orificio desfasado unas pocas pulgadas del primero y sostenía la viga del segundo piso. La razón que más se menciona en los relatos publicados es práctica: una sola varilla de varios pisos de largo habría tenido que roscarse en gran parte de su longitud, y la pasarela del cuarto piso habría tenido que ensamblarse sobre ella de una manera incómoda de construir. La versión de dos varillas era más fácil de fabricar y de montar.

La consecuencia es evidente una vez que se traza la carga. En la versión de dos varillas, la pasarela del segundo piso colgaba de la viga cajón del cuarto piso y no del techo. La tuerca bajo esa viga cajón pasó a soportar la carga de la pasarela del cuarto piso más toda la carga de la pasarela del segundo piso entregada por la varilla inferior, lo que aproximadamente duplicó la fuerza que empujaba esa arandela y esa tuerca contra el fondo de la viga cajón. Los planos se veían casi iguales que antes, con dos varillas donde había habido una, y el cambio en la forma de viajar la carga era fácil de pasar por alto para quien miraba el dibujo sin seguir el camino de la carga a través de él.

La noche del 17 de julio de 1981: lo que se sabe de la falla

En la noche del viernes 17 de julio de 1981, el hotel celebraba uno de sus bailes de té en el atrio, y una gran multitud llenaba el piso del vestíbulo. También había personas de pie en las pasarelas mirando. Poco después de las 7 p. m., hora local, cedieron las conexiones en las vigas cajón del cuarto piso. La pasarela del cuarto piso cayó sobre la del segundo piso que tenía debajo, y ambas cayeron juntas sobre el piso atestado del vestíbulo. La pasarela del tercer piso, colgada por separado y desplazada respecto de las otras dos, permaneció en su lugar.

La evidencia física recuperada después mostró cómo falló la unión. En los tirantes del cuarto piso las vigas cajón se habían abierto a lo largo de sus costuras soldadas, y las arandelas y tuercas de las varillas superiores se habían zafado hacia arriba a través de las alas inferiores de las vigas, de manera que la pasarela simplemente se deslizó fuera de las varillas. Las varillas mismas no se rompieron, y la estructura del techo resistió. Una vez que una conexión cedió, los demás tirantes de esa pasarela quedaron sobrecargados uno tras otro, y la pasarela cayó como una sola unidad.

Los relatos publicados describen las pasarelas como cargadas con gente en el momento del colapso, pero la conclusión de los investigadores no dependió de una carga inusual. El informe de la NBS encontró que las conexiones tal como se construyeron tenían tan poca capacidad que estaban cerca de la falla solo con el peso de las pasarelas, antes de que la multitud agregara algo. Algunos relatos también informan que la gente había notado que las pasarelas se movían o vibraban en los meses previos al colapso. No he confirmado esos informes con un criterio en el que yo me apoyaría, y los menciono solo para decir que circulan y que no forman parte de los hallazgos de ingeniería descritos más abajo.

La respuesta a víctimas en masa: triage, equipo pesado y un vestíbulo inundado

El Departamento de Bomberos de Kansas City, la policía y las ambulancias respondieron a una escena que combinaba un colapso estructural con un incidente con víctimas en masa dentro de un solo recinto. Las pasarelas eran conjuntos pesados de acero y concreto que yacían en grandes secciones sobre las víctimas, así que el rescate fue ante todo un problema de levantamiento pesado. Los relatos publicados describen a cuadrillas de construcción y contratistas llevando grúas, martillos neumáticos, sierras para concreto y otros equipos pesados al vestíbulo, lo cual refleja un patrón visto en muchos incidentes de colapso: el equipo capaz de levantar una losa suele pertenecer al sector privado y llega por convergencia y no mediante un acuerdo escrito.

El sistema de agua añadió un peligro propio. Tuberías rotas, que se informó ampliamente que eran líneas de rociadores dañadas en el colapso, inundaron el piso del vestíbulo, lo que aumentó el riesgo de ahogamiento para las personas atrapadas en la parte baja de los escombros hasta que se cerró el agua. Ese detalle pertenece a todo plan de colapso, porque los servicios dentro de una estructura que falló siguen funcionando hasta que alguien que sabe dónde están las válvulas de corte las cierra, y el comandante del incidente necesita a esa persona o a un ingeniero del edificio disponible desde temprano.

Se acredita ampliamente al doctor Joseph Waeckerle, médico de emergencias, la dirección de las operaciones médicas en la escena, y más tarde escribió sobre la respuesta médica en desastres en la literatura médica. Los relatos describen triage en el piso del vestíbulo, el traslado de pacientes a varios hospitales de la zona y una morgue temporal instalada dentro del complejo del hotel. El trabajo de rescate continuó durante la noche y hasta la mañana siguiente, y algunos sobrevivientes fueron liberados solo después de muchas horas de atrapamiento. El atrapamiento prolongado bajo cargas pesadas aumenta el riesgo de lesión por aplastamiento y de síndrome de aplastamiento, y esa es una de las razones por las que la doctrina actual de colapsos incorpora proveedores médicos al esfuerzo de rescate antes de liberar a un paciente. Describo esa doctrina en términos generales y no afirmo hechos clínicos específicos en el Hyatt que no pueda sustentar con fuentes.

Quien necesite el detalle operativo de la respuesta, incluidos el personal, la distribución hospitalaria y la cronología de las extricaciones, debe acudir al material posterior a la acción de las agencias de Kansas City y a la literatura médica escrita por los médicos que estuvieron allí, y no a resúmenes secundarios, que tienden a repetirse los errores unos a otros.

Qué abarcan las cifras: 114 muertos y un conteo de heridos que varía

La cifra de 114 muertos es la que se da de manera consistente en la literatura de la investigación, el expediente del caso de Missouri y la cobertura noticiosa principal, y la trato como establecida. Algunas fuentes la describen como el colapso estructural más mortífero en la historia de Estados Unidos hasta ese momento, y mantuvo esa posición hasta los colapsos del World Trade Center en 2001. Esa comparación aparece con amplitud, aunque depende de cómo defina cada autor el colapso estructural, y quien la use en una presentación debe estar listo para decir si excluye los colapsos causados por terremotos, explosiones o incendios.

El conteo de heridos es menos ordenado. La cifra que más se publica es de más de 200 heridos, y los totales específicos que aparecen impresos difieren, pues algunos relatos dan números en los 190 o cercanos y otros números superiores a 210. Esas diferencias casi con certeza provienen de las definiciones: si el conteo incluye solo a las personas tratadas en hospitales, solo a las ingresadas o a todos los que informaron una lesión después, incluidas las personas lesionadas en el piso del vestíbulo sin estar bajo las pasarelas. No doy una cifra única y precisa de heridos, porque no he confirmado qué definición usa cada número publicado.

Para una sesión informativa o una diapositiva de capacitación, “114 muertos y más de 200 heridos” es exacto y defendible. Si se necesita un total preciso de heridos para una investigación, debe provenir de una fuente que declare su definición, como la literatura médica sobre la respuesta hospitalaria, y la cita debe llevar esa definición consigo.

La investigación de la National Bureau of Standards: un detalle débil que se debilitó más

La National Bureau of Standards, la agencia que hoy se llama National Institute of Standards and Technology, investigó el colapso y publicó su informe en 1982. Los investigadores examinaron el acero recuperado, ensayaron conjuntos de conexión y calcularon la capacidad de las conexiones de los tirantes tanto en la configuración original como en la construida. NIST conserva el informe en su archivo de publicaciones, y sigue siendo la fuente técnica de referencia sobre la falla.

El hallazgo más importante para la práctica profesional es que el diseño original de varilla continua era deficiente en sí mismo. Según mi lectura del informe, los investigadores encontraron que incluso la conexión tal como se diseñó al principio no habría cumplido la capacidad exigida por el código de construcción de Kansas City. El cambio a dos varillas duplicó entonces aproximadamente la carga sobre la conexión del cuarto piso, y dejó la unión construida con una pequeña fracción de la capacidad requerida. El colapso vino entonces de dos fallas apiladas, un detalle original inadecuado y un cambio que lo empeoró mucho, y ni la revisión del diseño ni la revisión de los planos de taller detectaron ninguna de las dos.

El informe también señaló la manera en que se construyeron las vigas cajón. Un orificio para la varilla perforado a través de la costura soldada entre dos canales puso toda la fuerza de apoyo de la arandela y la tuerca sobre un ala delgada justo en la soldadura, que es donde se abrieron las vigas. Una conexión con una placa de apoyo, un atiesador o una sección de viga distinta habría repartido esa fuerza, y los ingenieros que han estudiado el caso desde entonces lo han usado para enseñar cuánto depende de los detalles que a menudo se dejan al fabricante.

The Kansas City Star y The Kansas City Times hicieron su propio reportaje sobre la causa, con la colaboración de un ingeniero externo, y los diarios recibieron el Premio Pulitzer de 1982 por reportaje local por esa cobertura. Su trabajo ayudó a llevar el cambio de varillas a la atención pública antes de que saliera el informe federal, aunque el informe de la NBS es el registro que debe citarse en cuanto a la ingeniería.

El proceso en Missouri: negligencia grave, licencias revocadas y ninguna prisión

Las consecuencias profesionales llegaron mediante un proceso administrativo de licenciamiento, que es la parte de la historia que más se informa mal. La Missouri Board for Architects, Professional Engineers and Land Surveyors presentó una queja contra el ingeniero responsable, Jack D. Gillum, y el ingeniero del proyecto, Daniel M. Duncan, de la firma Jack D. Gillum and Associates. El caso lo vio la Missouri Administrative Hearing Commission, que en 1985 encontró a los ingenieros responsables de negligencia grave, mala conducta y conducta no profesional en el ejercicio de la ingeniería. La junta revocó entonces sus licencias de ingeniería de Missouri, y las revocaciones fueron confirmadas en apelación ante los tribunales de Missouri.

Nadie fue a prisión por el colapso del Hyatt, y los ingenieros no fueron condenados por ningún delito. La sanción fue la pérdida de sus licencias para ejercer la ingeniería en Missouri tras una audiencia administrativa, que es un proceso regulatorio civil con un propósito distinto y un estándar de prueba distinto al de un juicio penal. Las demandas civiles de las víctimas y sus familias se resolvieron por separado mediante litigios y acuerdos, que no resumo aquí porque no he confirmado las cifras. Cualquier relato que diga que los ingenieros fueron encarcelados o condenados penalmente es incorrecto, y la corrección debe hacerse en la misma oración que plantea el tema.

El expediente de la audiencia trató en detalle cómo llegó a aprobarse el detalle de dos varillas. Los planos de taller regresaron a la oficina del ingeniero y llevaban su sello de revisión. Los testimonios discrepaban sobre si el fabricante planteó el cambio a la firma de ingeniería por teléfono y sobre lo que se dijo en caso de que lo hiciera, y los ingenieros argumentaron que el diseño de las conexiones había quedado en manos del fabricante según los arreglos contractuales. La comisión no aceptó eso como defensa. Según se ha informado ampliamente sobre la decisión, esta sostuvo que el ingeniero responsable seguía siendo responsable de la idoneidad estructural de las conexiones, quienquiera que hubiera dibujado los planos de taller, y que el sello de revisión llevaba consigo esa responsabilidad. La decisión completa es un registro público en Missouri, y quien quiera los hallazgos en las palabras de la propia comisión debe leerla allí y no apoyarse en paráfrasis, incluida la mía.

Control de cambios y revisión: quién es dueño del diseño cuando sale del escritorio

El caso del Hyatt se enseña en las facultades de ingeniería como un caso de ética, y para las agencias de seguridad pública es igual de útil como lección de control de cambios. Toda agencia que compra un sistema de radio, construye una torre, equipa un centro de comunicaciones o instala un generador depende de una cadena en la que un diseñador especifica algo, un proveedor o contratista convierte la especificación en algo construible y alguien aprueba la versión del proveedor. La falla del Hyatt ocurrió en el eslabón intermedio de esa cadena, donde un cambio de fabricación razonable volvió al diseñador y se aprobó sin que nadie trazara lo que le hacía a la carga.

Los equivalentes en comunicaciones son fáciles de nombrar a partir de mi propio trabajo. Un contratista de torres sustituye un soporte de antena por otro, agrega un plato de microondas a una estructura cuyo análisis nunca lo incluyó, o reubica un haz de líneas de alimentación en la cara de la torre. Un proveedor de radio cambia un parámetro de configuración del sistema durante una actualización porque simplifica la compilación del software, y un modo de respaldo se comporta de otra manera después. Un contratista de instalaciones propone como equivalente un interruptor de transferencia distinto o un detalle de puesta a tierra distinto. Cada uno de estos cambios puede ser inofensivo, y cada uno puede trasladar en silencio carga, corriente o comportamiento de falla a una parte que nunca se dimensionó para ello. Los análisis estructurales de torres en particular se escriben con base en una lista específica de antenas y equipos, y una estructura puede alejarse de su análisis una pequeña adición a la vez.

De los registros del Hyatt se desprenden directamente tres prácticas. Todo cambio propuesto vuelve a la persona que tiene la intención del diseño, el ingeniero responsable, el arquitecto del sistema o el propio administrador del sistema de radio de la agencia, y no solo a quien firma los documentos de proveedores. Ese revisor documenta por escrito lo que verificó, de modo que un sello o un correo de aprobación lleve una descripción de la revisión y no solo una fecha. El diseño original también se revisa por sus propios méritos, porque el detalle de varilla continua del Hyatt era deficiente antes de que alguien lo cambiara, y un proceso de cambios que compara lo nuevo con lo antiguo no puede detectar un problema que el diseño antiguo ya tenía.

La versión para la gestión de emergencias es el plan mismo. Un plan de operaciones de emergencia (emergency operations plan), un anexo o un acuerdo de ayuda mutua pasa por borradores y ediciones de varias manos, y una revisión que parece editorial puede eliminar una responsabilidad con la que alguien contaba. Un registro de revisiones del plan que anote quién cambió qué, por qué y quién lo aprobó es la misma disciplina aplicada al papel, y mantenerlo cuesta muy poco.

Qué hacer en su agencia

• El administrador del sistema de radio solicita al propietario o al proveedor de cada torre de la agencia el análisis estructural vigente y compara la lista de antenas y equipos de ese análisis con lo que realmente está montado, y termina con una lista escrita de cada discrepancia.
• El supervisor del centro de comunicaciones confirma que los cambios de configuración de radio y de despacho asistido por computador (computer-aided dispatch, CAD) hechos en la última actualización del proveedor están registrados en una bitácora de cambios que muestre quién propuso cada cambio, quién lo aprobó y qué se probó, y pide por escrito al proveedor las entradas que falten.
• El gerente de instalaciones o de proyectos de capital elabora el registro de documentos de proveedores de cualquier construcción o remodelación en curso de un edificio de seguridad pública e identifica, por nombre, al profesional licenciado que revisó cada documento estructural, eléctrico y de generador.
• El coordinador de gestión de emergencias agrega al comienzo del plan de operaciones de emergencia existente una tabla de revisiones que enumere cada cambio desde la última adopción formal, la persona que lo hizo y la persona que lo aprobó.
• El jefe de prevención de incendios o el oficial de planes previos revisa los planes previos al incidente de las ocupaciones de reunión más grandes de la jurisdicción y agrega un contacto de ingeniería del edificio fuera de horario que pueda cerrar el agua, el gas y la electricidad, y verifica el número llamando a él.
• El oficial de capacitación agrega un elemento de colapso estructural al próximo simulacro programado de víctimas en masa, que exija a las cuadrillas ubicar y solicitar el corte de servicios y solicitar equipo pesado privado a través de un contacto nombrado y no por despacho espontáneo.

Puntos clave

• El colapso de las pasarelas del Hyatt Regency en Kansas City el 17 de julio de 1981 mató a 114 personas, y el conteo de heridos se da comúnmente como más de 200, con totales publicados que varían según cómo defina cada fuente una lesión.
• Las pasarelas del cuarto y del segundo piso cayeron juntas porque fallaron las conexiones de las vigas cajón del cuarto piso, mientras que la pasarela del tercer piso, colgada por separado, permaneció en su lugar.
• El cambio del fabricante de una varilla de suspensión continua a dos varillas desfasadas hizo que la viga cajón del cuarto piso soportara también la pasarela del segundo piso además de la propia, y duplicó aproximadamente la carga sobre esa conexión.
• La National Bureau of Standards encontró en 1982 que incluso el diseño original de varilla continua no alcanzaba el código de construcción de Kansas City, de modo que el cambio empeoró mucho un detalle que ya era deficiente.
• Las licencias de los ingenieros en Missouri fueron revocadas después de que un proceso administrativo encontró negligencia grave, mala conducta y conducta no profesional, y nadie fue condenado penalmente ni enviado a prisión.
• La comisión de audiencias sostuvo que el ingeniero responsable era responsable de las conexiones pese al argumento de que las diseñó el fabricante, porque la firma había revisado y sellado los planos de taller.
• Las agencias enfrentan el mismo riesgo de control de cambios cuando los proveedores sustituyen soportes de torre, alteran configuraciones de radio o proponen equipos equivalentes, y la defensa es una revisión documentada por la persona que tiene la intención del diseño.