En abril de 1979, esporas de ántrax (anthrax) escaparon de una instalación militar soviética en Sverdlovsk, hoy Ekaterimburgo, y las personas que habían estado a favor del viento comenzaron a morir de ántrax por inhalación (inhalation anthrax). Las autoridades soviéticas culparon a la carne contaminada. Esa explicación era falsa, y los funcionarios la mantuvieron durante trece años. Un equipo dirigido por el biólogo de Harvard Matthew Meselson resolvió la causa en 1994 al mapear dónde había estado cada víctima el día de la liberación. Esta guía cubre el brote, la negación y la forma en que el trabajo de campo encontró el origen. También explica por qué la cifra de muertos es un mínimo y qué pueden aprender los investigadores de un caso en el que la fuente se ocultó deliberadamente.

El Complejo 19, una ciudad cerrada y un agente que no se transmite entre personas

Sverdlovsk era una gran ciudad industrial en los montes Urales, y durante el periodo soviético estuvo cerrada a la mayoría de los visitantes extranjeros. Fue rebautizada Ekaterimburgo en 1991. El Complejo Militar 19 pertenecía al Ministerio de Defensa soviético, y la literatura publicada lo describe como una instalación militar de microbiología. Se levantaba en la parte sur de la ciudad, con fábricas y bloques residenciales muy cerca. Hasta donde sé, el gobierno ruso nunca ha publicado un relato completo de lo que hacía el complejo en 1979, de modo que lo describo solo hasta donde llega el registro establecido: manejaba Bacillus anthracis, y la investigación publicada en 1994 ubicó allí el origen del brote.

La ubicación importó a escala internacional porque la Unión Soviética era parte de la Convención sobre Armas Biológicas (Biological Weapons Convention). La convención se abrió a la firma en 1972 y entró en vigor en 1975, y prohíbe desarrollar, producir o almacenar agentes biológicos de tipos y en cantidades que no tengan justificación para fines de protección u otros fines pacíficos. Un brote de ántrax rastreado hasta una instalación militar habría sido evidencia sobre el cumplimiento soviético, lo que le daba al gobierno de Moscú una razón poderosa para explicar las muertes de otra manera.

El organismo condiciona todo lo que sigue. Bacillus anthracis forma esporas que sobreviven largos periodos en el suelo y en productos animales, y las formas clásicas de la enfermedad dependen de cómo entran las esporas al cuerpo:

• por la piel lesionada (ántrax cutáneo)
• al comer carne de animales infectados (ántrax gastrointestinal)
• al respirar esporas hasta lo profundo de los pulmones (ántrax por inhalación)

El ántrax por inhalación no se transmite de una persona a otra. Por eso, en un brote por inhalación, cada caso humano marca un lugar y un momento en que esa persona respiró esporas, y la forma de la enfermedad que tuvo un paciente es evidencia directa de la vía de exposición. Esa propiedad hizo que el brote de Sverdlovsk se pudiera resolver una vez que alguien tuvo permiso de preguntar dónde habían estado las víctimas.

La explicación de la carne contaminada y la respuesta construida a su alrededor

Los pacientes empezaron a llegar a los hospitales de la ciudad en la primera semana de abril de 1979 con fiebre alta y dificultad para respirar. Muchos empeoraron rápidamente y murieron a los pocos días de enfermar. Los relatos del brote describen el Hospital Municipal No. 40 como el principal hospital receptor de casos y el lugar donde se practicaron las autopsias. Los médicos reconocieron el ántrax desde temprano, así que la pregunta abierta desde el principio se refería a la vía de exposición y no al diagnóstico.

La explicación oficial era falsa. Sostenía que las víctimas habían comido carne de animales muertos de ántrax, vendida en forma privada fuera de la inspección estatal. La respuesta de salud pública se organizó en torno a esa historia, y los relatos describen varias medidas:

• decomiso y destrucción de la carne vendida en forma privada
• sacrificio de perros callejeros
• lavado de edificios y árboles en el distrito afectado
• una campaña de vacunación para adultos de la zona

Observadores señalaron después que lavar árboles y fachadas tiene poco sentido para una fuente alimentaria y mucho para esporas depositadas desde el aire. El mensaje público, sin embargo, se mantuvo en la carne.

Tampoco los registros sobrevivieron intactos. Tanto los patólogos como los investigadores posteriores describen a agentes de seguridad del Estado retirando los registros hospitalarios y los expedientes de casos durante el brote o poco después. Por eso la investigación de la década de 1990 tuvo que reconstruir la lista de casos a partir de otras fuentes, y por eso cada cifra que salió de ella lleva consigo los límites de esa reconstrucción.

La explicación de la carne sobrevivió a 1979. En 1988, durante el periodo de la glasnost, una delegación de funcionarios médicos soviéticos que incluía a Pyotr Burgasov, antiguo viceministro de salud, visitó Estados Unidos y presentó el brote en reuniones científicas como ántrax gastrointestinal por carne contaminada, con detalle clínico y epidemiológico. Según los relatos de la visita, varios científicos estadounidenses que oyeron las presentaciones las encontraron coherentes. Una versión encubridora preparada por profesionales médicos puede resistir el interrogatorio de expertos cuando quienes preguntan no pueden ver los datos de fondo.

Los primeros reportes occidentales, una historia de explosión y una negación de apariencia plausible

La noticia del brote llegó a los lectores occidentales meses después de las muertes, primero a través de publicaciones de emigrados y luego de periódicos europeos y estadounidenses. Algunos de esos primeros reportes describían una explosión en la instalación y cifras de muertos mucho mayores que cualquier conteo documentado posterior. Ninguno de esos detalles se confirmó en su momento. El trabajo de campo posterior encontró un patrón consistente con una liberación en aerosol desde el complejo y no necesitó una explosión para explicar los casos, de modo que trato los relatos de explosión como reportes no confirmados que la evidencia nunca respaldó.

El gobierno de Estados Unidos planteó el brote a la Unión Soviética en 1980 como una posible violación de la Convención sobre Armas Biológicas. La respuesta soviética repitió la explicación de la carne. Los analistas occidentales no tenían acceso a la ciudad, a los pacientes ni a los registros, así que solo podían sopesar reportes de inteligencia de calidad incierta frente a una versión oficial respaldada por afirmaciones médicas que no podían verificar.

Meselson fue uno de los científicos que examinaron la cuestión durante la década de 1980. Trabajaba en política de armas químicas y biológicas desde los años sesenta y se le atribuye ampliamente haber influido en la decisión estadounidense de 1969 de renunciar a las armas biológicas. Según los relatos de su participación, juzgó plausible la explicación de la carne con la información disponible entonces, y fue criticado por esa opinión. Su postura anterior pertenece a este relato porque muestra cómo razona un experto cuidadoso cuando la evidencia proviene de la parte que oculta la fuente, y también importa que después fuera a mirar por sí mismo.

Para un investigador de brotes, esta fase muestra dos errores opuestos ocurriendo a la vez. Los reportes occidentales sin fuente exageraron el suceso con explosiones y cifras muy altas de muertos, y la versión oficial lo minimizó al asignarle una causa local y corriente que no implicaba a nadie de uniforme. Ninguna de las dos versiones podía ponerse a prueba hasta que los investigadores pudieran pararse en los barrios, entrevistar a las familias y examinar el tejido.

Yeltsin en 1992 y los patólogos que conservaron sus notas

Boris Yeltsin había sido primer secretario del Partido Comunista de la región de Sverdlovsk en 1979. En mayo de 1992, como presidente de la Federación Rusa, dijo en una entrevista de prensa que la KGB había reconocido desarrollos militares como la causa del brote. Como la declaración venía del hombre que dirigía la región en ese momento, puso fin a la negación oficial en el plano político, aunque llegó sin documentos, sin una descripción de cómo ocurrió la liberación y sin una lista de casos, y que yo sepa no ha seguido ningún relato oficial ruso completo.

La evidencia médica había sido conservada por personas de quienes se esperaba que la entregaran. Faina Abramova y Lev Grinberg eran patólogos que practicaron autopsias a las víctimas en 1979 y guardaron sus notas y muestras de tejido después de que se retiraron los registros oficiales. Lo que habían documentado era la patología característica del ántrax por inhalación: inflamación hemorrágica del mediastino y de los ganglios linfáticos del tórax, adonde son transportadas las esporas inhaladas y donde germinan. El ántrax gastrointestinal primario concentra su daño en el intestino y sus ganglios linfáticos, de modo que los hallazgos en el tórax señalaban a los pulmones como puerta de entrada.

Abramova y Grinberg publicaron sus hallazgos en 1993 en las Proceedings of the National Academy of Sciences, junto con Olga Yampolskaya y el patólogo estadounidense David Walker. El artículo describió la patología en 42 casos. Tal como se resume comúnmente, también reportó lesiones en otros órganos, entre ellos el intestino en muchos casos, lo cual es consistente con la diseminación por el torrente sanguíneo en la enfermedad por inhalación. Esa afectación secundaria puede ayudar a explicar cómo una historia gastrointestinal pudo sostenerse entre quienes estaban dispuestos a sostenerla. Los lectores que necesiten el detalle deben trabajar con el artículo mismo y no con mi resumen.

El trabajo de campo de 1992 y 1993: nombres, familias y lugares durante el día

Meselson organizó un equipo que viajó a Ekaterimburgo en junio de 1992 y regresó en 1993. Entre sus miembros estaban:

• Jeanne Guillemin, antropóloga médica que realizó muchas de las entrevistas en los hogares
• Martin Hugh-Jones, epidemiólogo veterinario
• Alexander Langmuir, quien había fundado el Epidemic Intelligence Service en los Centers for Disease Control
• Colegas rusos, entre ellos Olga Yampolskaya e Ilona Popova

Como los registros hospitalarios se los habían llevado, la primera tarea fue establecer quién había enfermado.

Los relatos del trabajo de campo describen una lista de casos armada a partir de varias fuentes:

• nombres recopilados localmente
• lápidas en la sección de un cementerio de la ciudad donde se había enterrado a las víctimas
• lo que podían recordar familias, vecinos y compañeros de trabajo

Cada nombre debía luego respaldarse como caso de ántrax con la evidencia que hubiera sobrevivido. El libro de Guillemin de 1999, Anthrax: The Investigation of a Deadly Outbreak, describe las entrevistas con detalle y es la fuente individual más útil sobre cómo se construyó la lista.

La pregunta central en cada entrevista era dónde había estado la persona durante los días justo anteriores a los primeros casos, sobre todo en horas de trabajo. La gente pasa la jornada fuera de casa, y en un distrito industrial ese sitio puede ser el piso de una fábrica a pocos cientos de metros de una cerca. La dirección de la vivienda es la ubicación más fácil de recoger y la menos útil para una fuente puntual en el aire, así que el equipo registró tanto la ubicación del hogar como la del día para poder graficarlas y compararlas.

El equipo reunió además evidencia que no dependía de la memoria de las personas, pues obtuvo registros meteorológicos del periodo y registros veterinarios de ántrax animal en aldeas al sur de la ciudad. Los servicios veterinarios habían anotado los casos de ganado para sus propios fines en aquel momento, de modo que esos casos formaban un conjunto de datos independiente que las entrevistas con personas no habrían podido influir. Si los animales habían muerto a lo largo de la misma línea que las personas, la explicación por vía aérea tendría un respaldo que el recuerdo de ninguna familia habría podido producir.

Una zona estrecha, el viento del 2 de abril y las muertes de ganado más lejos

El equipo publicó sus resultados en Science en noviembre de 1994. Identificó 77 pacientes, de los cuales murieron 66. La mayoría había vivido o trabajado dentro de una zona estrecha que iba del Complejo 19 hasta el límite sur de la ciudad. Graficar solo por la dirección de la vivienda habría difuminado ese patrón, porque algunas víctimas estaban dentro de la zona únicamente en horas de trabajo, y las ubicaciones diurnas hicieron nítida la forma.

Los registros meteorológicos mostraron un viento del norte el 2 de abril, y la zona de casos humanos se extendía a lo largo de la trayectoria por la que ese viento habría llevado un aerosol desde el complejo. También había muerto ganado de ántrax más al sur, en aldeas a lo largo del eje prolongado de la misma zona. Los resúmenes habituales de los hallazgos sitúan esas aldeas a unos 50 kilómetros del complejo como máximo. El equipo concluyó que un aerosol de esporas de ántrax se había escapado de la instalación militar y había causado el brote, y ubicó la liberación el 2 de abril. Quien cite las distancias o la fecha debe tomarlas del artículo.

La demografía apuntaba en la misma dirección. Los casos eran adultos y no se reportaron niños entre ellos, aunque un suministro de comida contaminada en los hogares habría enfermado también a los niños. Los relatos de la investigación describen un conglomerado de casos entre trabajadores de una fábrica de cerámica cercana al complejo, personas que habían estado en el trabajo durante el día. Los inicios de los casos se repartieron a lo largo de unas seis semanas, desde comienzos de abril hasta mayo. El ántrax por inhalación puede tener un periodo de incubación largo y variable, así que esa dispersión es consistente con una sola liberación y no exige exposiciones repetidas.

Los datos de inicio de síntomas se han usado mucho más allá de este caso. Sverdlovsk es uno de muy pocos brotes documentados de ántrax por inhalación en una población humana, por lo que los investigadores que modelan los periodos de incubación han usado sus fechas de inicio. La discusión sobre cuánto tiempo deben continuar los antibióticos después de una exposición sospechosa por inhalación se ha apoyado en esos datos junto con estudios en animales. Los equipos de respuesta deben tomar el esquema vigente de profilaxis posexposición de la guía de los CDC y no de ningún relato histórico, incluido este.

66 muertes como mínimo documentado, y cuánto material se liberó

La cifra de muertos se da comúnmente como al menos 66. Esa cifra proviene del artículo de Science de 1994, que documentó 66 muertes entre 77 casos. Los autores armaron su lista sin los registros hospitalarios originales, a partir de nombres que sobrevivieron, evidencia de cementerio y entrevistas, de modo que su conteo es el número de muertes que pudieron documentar y no un censo. Una víctima que no dejó rastro en ninguna de esas fuentes faltaría, y la cifra real puede ser mayor.

Estimaciones más altas aparecen en algunos relatos posteriores y en versiones de prensa. No he podido vincularlas con una lista de casos documentada en la que yo confíe, así que doy el rango de esta manera: al menos 66 muertes documentadas por el equipo de Meselson, con estimaciones más altas en otros relatos que descansan en fuentes más débiles. Las cifras muy elevadas de los primeros reportes occidentales nunca se confirmaron y no deben citarse. Los funcionarios soviéticos dieron sus propias cifras bajo la explicación de la carne, y como esas cifras venían unidas a un relato falso de la causa, no las usaría como verificación independiente sin los documentos originales detrás.

La cantidad de material liberado es la otra cifra que suele inflarse. El artículo de 1994 estimó la liberación a partir del tamaño y la forma de la zona afectada y del número de casos. Tal como se resume comúnmente su estimación, la cantidad pudo ser de apenas unos pocos miligramos de esporas o de hasta cerca de un gramo, y los autores la presentaron como una estimación aproximada con amplia incertidumbre. Modelos posteriores de otros investigadores han revisado la cuestión de la dosis bajo supuestos distintos. Las versiones que dan un conteo preciso de esporas, o una cantidad muy por encima del rango publicado, no se apoyan en los datos de campo, y yo no las repetiría.

El mecanismo de la liberación es la parte menos establecida del registro. Ken Alibek, antiguo alto funcionario del programa soviético de armas biológicas que desertó a Estados Unidos en 1992, escribió en su libro de 1999 Biohazard que en la instalación se había retirado, sin reponerlo, un filtro obstruido de un sistema de extracción. Lo presentó como un relato que conoció dentro del programa y no como algo que él presenciara. Ningún documento ruso divulgado que yo conozca lo ha confirmado, y la epidemiología de 1994 ni depende de él ni lo pone a prueba. Lo trato como un relato no confirmado de cómo ocurrió la liberación. Ese hecho sobre la causa descansa en los datos de campo y se sostiene sea cierta o no la historia del filtro.

Epidemiología de brotes cuando alguien oculta la fuente

La investigación de Sverdlovsk no usó ninguna técnica que no existiera en 1979. Todas sus herramientas estaban disponibles localmente en ese momento:

• entrevistas en los hogares
• un mapa de la ciudad
• registros meteorológicos
• informes veterinarios
• patología de autopsia

Lo que faltaba en 1979 era la libertad de unir esas piezas. Para los equipos de respuesta de salud pública, la enseñanza práctica es que la epidemiología de campo ordinaria puede ubicar una fuente puntual oculta si los datos se recogen bien y se conservan el tiempo suficiente para que alguien los analice.

Del caso se desprenden varias prácticas específicas:

• Ubicación durante el día. Los formularios de investigación de casos necesitan un campo para registrar dónde estuvo cada persona durante la ventana plausible de exposición, con horas, aparte de la residencia, porque una liberación en el aire queda definida por el lugar donde la gente se encontraba.
• Poner a prueba cada hipótesis. Toda fuente propuesta debe contrastarse con el patrón demográfico que predice. Una fuente alimentaria en el hogar predice enfermedad entre los miembros de la familia, incluidos los niños. Una fuente aérea al aire libre o en el lugar de trabajo predice adultos agrupados según dónde pasaron el día.
• Datos animales. Los registros de sanidad animal pertenecen al mismo análisis, lo cual significa que el departamento de salud necesita una relación de trabajo con el veterinario estatal antes de un evento y no durante él.

Los registros necesitan protección frente a más amenazas que la seguridad del Estado. Sverdlovsk pudo reconstruirse porque dos patólogos guardaron material que se esperaba que entregaran, porque las familias recordaban y porque las lápidas registraban fechas. Un evento comparable en Estados Unidos difícilmente implicaría archivos incautados, pero la evidencia aún puede perderse:

• registros eliminados por un calendario rutinario de retención
• una oficina de medicina legal que no conservó muestras
• un sistema de despacho que sobrescribió los datos de ubicación y hora pasado cierto periodo

Las reglas de retención escritas para la administración ordinaria pueden destruir el material que un epidemiólogo querrá un año después.

La explicación que llega primero merece el examen más duro. En Sverdlovsk, la historia de la carne provino de autoridades vinculadas con la instalación y se entregó con detalle médico. Los investigadores deben fijarse cuando las medidas de respuesta, como lavar árboles, no encajan con la causa declarada. También deben registrar los datos de los casos en una forma que permita a otra persona poner a prueba después la explicación oficial. Rara vez serán los respondedores locales quienes resuelvan una cuestión de fuente oculta, pero ellos crean y conservan los datos que necesitará quien la resuelva.

Qué hacer en su agencia

• El epidemiólogo del departamento de salud local, o el director médico de los servicios médicos de emergencia (EMS) que actúe como enlace, toma la plantilla vigente de investigación de casos de enfermedades de reporte obligatorio y confirma que registre dónde estuvo cada caso durante la ventana de exposición, con horas, aparte de la dirección de la vivienda. Si no lo hace, el epidemiólogo agrega ese campo a la plantilla este mes.
• El coordinador de manejo de emergencias agrega la oficina del veterinario estatal a la lista de contactos del anexo de incidentes biológicos y confirma con una llamada el número fuera de horario, de modo que los reportes sobre ganado puedan llegar al departamento de salud durante un brote.
• El gerente del centro de comunicaciones pide al administrador del sistema de despacho asistido por computador (computer-aided dispatch, CAD) el periodo vigente de retención de los datos de ubicación y hora de los incidentes. Luego hace una exportación de prueba de un mes de llamadas médicas por área geográfica y la envía al epidemiólogo del departamento de salud como muestra de lo que pueden mostrar los datos de despacho.
• El coordinador de manejo de emergencias solicita al médico forense del condado o del estado la política escrita sobre la conservación de tejidos y registros de autopsia en muertes por causas infecciosas sospechadas, y archiva una copia en el anexo de incidentes biológicos.
• El coordinador de manejo de emergencias escribe un párrafo en el anexo de incidentes biológicos que nombre la fuente de los datos archivados de viento para el condado, como la oficina del National Weather Service más cercana o la estación meteorológica de un aeropuerto, para que una pregunta sobre una pluma pueda responderse con viento registrado y no con recuerdos.
• El oficial de información pública (public information officer) escribe un párrafo en el anexo de información pública que exija que toda declaración pública sobre la fuente de un brote se rotule como confirmada o en investigación, con la agencia que hizo el hallazgo y la fecha.

Puntos clave

• En abril de 1979, un aerosol de esporas de ántrax escapó del Complejo Militar 19, una instalación del Ministerio de Defensa soviético en Sverdlovsk, según la investigación que el equipo de Meselson publicó en Science en noviembre de 1994.
• Las autoridades soviéticas atribuyeron las muertes a carne contaminada, una explicación falsa que funcionarios médicos soviéticos todavía presentaban a científicos estadounidenses en 1988.
• Boris Yeltsin, quien dirigía la región de Sverdlovsk en 1979, dijo en mayo de 1992 que la KGB había reconocido desarrollos militares como la causa del brote.
• Los patólogos Faina Abramova y Lev Grinberg conservaron notas de autopsia y tejido que mostraban ántrax por inhalación, y sus hallazgos sobre 42 casos se publicaron en 1993.
• El equipo de Meselson documentó 77 casos y 66 muertes. Ese conteo es un mínimo porque los registros originales habían sido retirados, y las estimaciones más altas de otros relatos no se han vinculado con una lista de casos documentada.
• La mayoría de las víctimas vivió o trabajó en una zona estrecha que iba desde el complejo a lo largo del viento del 2 de abril, y el ganado murió de ántrax a lo largo del mismo eje más lejos de la ciudad.
• La cantidad liberada, tal como se resume comúnmente la estimación de 1994, fue de unos pocos miligramos hasta cerca de un gramo de esporas, y el relato del filtro obstruido como mecanismo proviene de Ken Alibek y sigue sin confirmarse.
• Sverdlovsk se resolvió con epidemiología de campo ordinaria, que solo funciona cuando las investigaciones de casos registran dónde estuvo la gente y los registros sobreviven el tiempo suficiente para ser analizados.