La Junta de Investigación de Seguridad y Peligros Químicos de Estados Unidos (U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board, CSB) investiga accidentes químicos graves en instalaciones fijas. Publica qué ocurrió y por qué, y envía recomendaciones a empresas, gremios y entidades del gobierno. No tiene facultad para multar a una empresa ni para redactar una norma que una planta deba cumplir. El Congreso la diseñó así en las enmiendas de 1990 a la Ley de Aire Limpio (Clean Air Act), tomando como modelo a la National Transportation Safety Board (NTSB). Esta guía explica de dónde salió la junta, en qué se diferencia de la NTSB y cómo puede un planificador de emergencias aprovechar un informe cerrado. El ejemplo es el informe, hace tiempo concluido, que la junta publicó sobre la explosión de 2005 en la refinería de BP en Texas City.

De 1984 a 1990: Bhopal, Institute, Pasadena y una junta solo en el papel

La junta existe porque una serie de accidentes en la década de 1980 convenció al Congreso de que había un vacío: el gobierno federal no tenía un organismo permanente cuya tarea fuera establecer por qué ocurrían las emisiones químicas. La mayoría de los relatos señalan la emisión de isocianato de metilo de diciembre de 1984 en Bhopal, India, como el primero de estos eventos, y el sitio lo trata en un artículo aparte. Al año siguiente, una emisión en la planta de Union Carbide en Institute, Virginia Occidental, envió a hospitales a personas de la zona circundante. Esa planta era la instalación estadounidense de la compañía para isocianato de metilo, de modo que la emisión llevó la pregunta a Estados Unidos. En octubre de 1989, una explosión en el complejo químico de Phillips Petroleum cerca de Pasadena, Texas, mató a 23 trabajadores, que es la cifra que dan los relatos publicados sobre ese desastre.

El Congreso reescribió la Ley de Aire Limpio en 1990 y añadió disposiciones de prevención de emisiones accidentales en la sección 112(r). Esas disposiciones dieron lugar a la regla del Programa de Gestión de Riesgos (Risk Management Program, RMP) de la EPA, que cubre las instalaciones que manejan sustancias tóxicas e inflamables listadas por encima de cantidades umbral. Las mismas enmiendas ordenaron a OSHA emitir la regla que se convirtió en su norma de gestión de seguridad de procesos (process safety management). Dentro de la sección 112(r), el Congreso creó además una junta independiente de investigación de seguridad y peligros químicos. La idea era que las agencias que redactan y hacen cumplir las reglas no fueran las únicas en explicar los accidentes, ya que una agencia que investiga una falla que su propia regulación pudo haber pasado por alto tiene un evidente conflicto de intereses.

La junta existió en la ley durante años antes de existir en la práctica. El Congreso no la financió hasta finales de la década de 1990, y la mayoría de los relatos ubican el inicio de sus operaciones en 1998. Cuando usted encuentre 1990 como fecha de fundación, léala como la fecha de la autoridad legal, porque los investigadores no comenzaron a trabajar sino cuando la década estaba casi terminada.

El mandato: una junta de cinco miembros que investiga y recomienda

Según se resume generalmente el estatuto, la junta investiga las emisiones accidentales desde fuentes estacionarias que causan una muerte, una lesión grave o daños materiales sustanciales. Por cada una informa al público los hechos, las condiciones y las circunstancias, junto con la causa o la causa probable. También recomienda medidas para evitar que se repita y puede estudiar de manera más amplia los peligros de accidentes químicos. Aquí parafraseo; quien necesite el texto exacto debe leer la sección 112(r) de la Ley de Aire Limpio, que está codificada en el Título 42 del Código de Estados Unidos.

La ley prevé una junta de cinco miembros, designados por el Presidente con el consejo y el consentimiento del Senado, apoyados por un equipo de investigadores, ingenieros y analistas. En esta guía no doy una cifra de personal ni de presupuesto, porque ambas han cambiado con los años y ninguna hace falta para entender lo que hace la junta. Quienes quieran el panorama actual deben consultar el sitio web de la propia junta y sus documentos presupuestales más recientes, y no un resumen como este.

La junta no investiga todos los accidentes químicos del país, y el estatuto no se lo exige. Cada año se reportan miles de emisiones al Centro Nacional de Respuesta (National Response Center) y a las agencias estatales. La junta escoge un número pequeño para una investigación completa, generalmente según la gravedad del incidente, si sus lecciones se aplican más allá de un solo sitio y los recursos con que cuenta la junta.

La junta publica varios tipos de productos:

• informes completos de investigación, que pueden llegar a cientos de páginas
• estudios de caso y boletines de seguridad más cortos
• videos animados de seguridad, que muchos programas de capacitación en materiales peligrosos (hazmat) e industria muestran a sus estudiantes

Para una agencia operativa, los videos suelen ser el producto que realmente llega a las cuadrillas.

Sin multas y sin normas: la separación y por qué el Congreso la construyó

La junta no puede imponer una multa, expedir una citación, ordenar el cierre de una instalación ni adoptar una norma de seguridad que una planta deba cumplir. Su autoridad cubre dos cosas: puede investigar, lo que incluye reunir evidencia en el sitio, en documentos y con testigos, y puede publicar lo que encuentra. Cualquier cambio posterior a un informe de la CSB lo tiene que hacer alguien más, ya sea OSHA o la EPA al revisar una regla o la forma de hacerla cumplir, una legislatura estatal o un jefe de bomberos con funciones de inspección, un organismo gremial al revisar una norma, o la empresa que tuvo el accidente. Cuando una nota de prensa dice que la Junta de Seguridad Química multó a una empresa, el periodista ha confundido a la junta con OSHA o la EPA, agencias que con frecuencia investigan el mismo evento al mismo tiempo con fines de cumplimiento.

El razonamiento detrás de la separación coincide con el de la NTSB. Un regulador que investiga un accidente en una planta que él mismo regula se investiga en parte a sí mismo, porque uno de los hallazgos posibles es que su regla era débil o que sus inspectores pasaron algo por alto. Un organismo sin reglas que defender ni sanciones que cobrar puede decir que una norma era inadecuada o que falló la supervisión de una agencia, y la CSB ha hecho recomendaciones a OSHA y a la EPA que equivalen exactamente a eso. Quienes defienden el modelo sostienen además que los testigos y las empresas pueden cooperar más plenamente con un investigador cuyos hallazgos no se convertirán en una sanción, aunque esa protección es parcial porque las agencias de cumplimiento pueden estar investigando el mismo evento en paralelo.

El estatuto refuerza la separación con una disposición similar a una de la ley de la NTSB, que impide que las conclusiones, los hallazgos y las recomendaciones de la junta sobre una emisión accidental se admitan como evidencia en una demanda por daños. Si el material fáctico subyacente recibe el mismo trato es otra cuestión, y cómo han manejado los tribunales esa distinción es un asunto para un abogado. Para los planificadores, lo práctico es que un informe de la CSB se escribe para prevenir el próximo accidente y sus autores no deciden quién debe dinero por este.

El modelo de la NTSB: el mismo método y otra posición en la escena

El Congreso tomó como modelo de la CSB a la National Transportation Safety Board, y el parecido es real. La NTSB fue creada en 1967 dentro del recién establecido Departamento de Transporte, y la Ley de la Junta Independiente de Seguridad (Independent Safety Board Act) de 1974 la hizo independiente de ese departamento. Tampoco tiene poder sancionatorio, pues la FAA, la Administración Federal de Ferrocarriles, la Administración de Seguridad de Ductos y Materiales Peligrosos (Pipeline and Hazardous Materials Safety Administration) y los demás reguladores por modo de transporte redactan y hacen cumplir las reglas, mientras que la NTSB investiga, hace recomendaciones y hace seguimiento público de si se adoptan. Ambas juntas dependen de los reguladores y de la atención pública para convertir una recomendación en un cambio, y la prensa suele atribuirle a cada una más poder del que realmente tiene.

Para un respondiente en campo, las diferencias importan más que las similitudes. En los accidentes de transporte, el estatuto de la NTSB generalmente da prioridad a su investigación sobre las de otras agencias federales, con la excepción principal de los casos que el Fiscal General determine que involucran un acto criminal intencional. La NTSB también maneja un sistema de partes (party system), en el que el operador, los fabricantes y otros colaboran bajo su dirección. La CSB no tiene una prioridad equivalente en una instalación fija, donde OSHA y la EPA pueden estar adelantando sus propias investigaciones en el mismo sitio, bajo su autoridad y para sus propios fines, y la junta debe coordinar su recolección de evidencia con la de ellas.

Las dos juntas también se reparten el terreno. Las emisiones durante el transporte, como un carrotanque de ferrocarril descarrilado o un tanque de carga volcado, generalmente corresponden a la NTSB, mientras que la CSB se concentra en instalaciones fijas como refinerías, plantas químicas y sitios de almacenamiento. La NTSB abre un caso por cada accidente de aviación civil en Estados Unidos, y la CSB toma solamente unos pocos de los incidentes químicos graves que ocurren.

Los informes también difieren. Un informe final de la NTSB termina con una declaración formal de causa probable, que el artículo del sitio sobre cómo leer un caso cerrado de la NTSB explica en detalle, y los informes de la CSB generalmente presentan hallazgos clave, causas y recomendaciones sin una declaración única de una sola oración de ese tipo.

BP Texas City 2005: una torre sobrellenada y remolques cerca de la unidad

El ejemplo es la investigación de la junta sobre la explosión en la refinería de BP en Texas City, Texas, el 23 de marzo de 2005. No debe confundirse con la explosión de 1947 del barco con nitrato de amonio en la misma ciudad portuaria, que el sitio trata por separado. La junta publicó su informe final sobre la explosión de 2005 en marzo de 2007, con lo que cerró la investigación. Las acciones de cumplimiento relacionadas concluyeron hace años y el informe se usa en la capacitación en seguridad de procesos desde entonces, de modo que es un registro asentado con el cual trabajar. Todo lo que digo sobre las causas en esta sección y en la siguiente es hallazgo de la propia junta en ese informe final, atribuido a la junta, y no mi juicio sobre lo que salió mal.

El informe final de la CSB describe la secuencia de esta manera:

• Los operadores estaban reiniciando la unidad de isomerización de la refinería después de un periodo de mantenimiento.
• Durante el arranque, una torre de destilación llamada divisora de refinado (raffinate splitter) se llenó de líquido inflamable muy por encima de su nivel normal. La junta encontró que los instrumentos de nivel daban a los operadores una imagen engañosa de qué tan llena estaba la torre.
• El líquido se desbordó hacia el sistema de alivio y fue a un tambor de venteo (blowdown drum), que ventilaba a la atmósfera por una chimenea en lugar de hacerlo a una antorcha (flare).
• Líquido y vapor inflamables salieron por la parte alta de la chimenea y formaron al nivel del suelo una nube de vapor, que luego se incendió.

El informe final también aborda cómo llegó a encenderse la nube, y quienes necesiten ese hallazgo deben tomarlo del informe mismo, con las palabras de la junta, y no de las versiones condensadas que circulan en diapositivas de capacitación y en la cobertura de prensa.

El informe final de la CSB da un saldo de 15 muertos y 180 heridos. Uso esas cifras porque provienen de la investigación de referencia, y si usted ve en otra parte un conteo distinto de heridos, regrese al informe en lugar de promediar las dos cifras. Las personas que murieron eran trabajadores contratistas, y los resúmenes del informe las ubican dentro o alrededor de remolques temporales instalados cerca de la unidad de isomerización para alojar a trabajadores que hacían mantenimiento en otra parte de la refinería. Ese detalle es lo que vuelve útil el informe para los planificadores de emergencias, porque las muertes se concentraron entre personas que no tenían ningún papel en el arranque y que estaban cerca de la unidad solo por el lugar donde se había puesto su espacio de trabajo temporal.

El informe de 2007: causas organizacionales y destino de las recomendaciones

El informe fue mucho más allá de la torre y la emisión. Según se resume generalmente el informe final cerrado de la junta, esta atribuyó el accidente a factores organizacionales, que presentó como conclusiones propias:

• un procedimiento de arranque que no se siguió y que no se había mantenido actualizado
• instrumentos y alarmas que no funcionaban como se necesitaba
• una decisión de larga data de mantener en servicio un sistema de venteo atmosférico cuando un sistema de antorcha habría sido más seguro
• decisiones de recorte de costos y de dotación de personal
• un sistema de gestión de seguridad que hacía seguimiento a las tasas de lesiones personales y prestaba muy poca atención a la seguridad de procesos

El hallazgo sobre las métricas de lesiones ha tenido la vida más larga fuera de la industria de refinación. La junta sostuvo que una baja tasa de resbalones, tropiezos y lesiones registrables decía muy poco sobre si una refinería se encaminaba hacia una emisión catastrófica, y la distinción entre seguridad personal y seguridad de procesos es hoy vocabulario corriente en la industria.

Antes de que saliera el informe final, la junta emitió en 2005 una recomendación urgente en la que pedía a BP encargar a un panel independiente el examen de la cultura de seguridad y de la supervisión corporativa en sus refinerías de Norteamérica. BP lo hizo, y el panel, presidido por el exsecretario de Estado James A. Baker III, publicó su informe en enero de 2007. La junta también recomendó que el Instituto Americano del Petróleo (American Petroleum Institute, API) desarrollara una guía para mantener los remolques ocupados y otras edificaciones portátiles lejos de las áreas de proceso peligrosas. El API emitió después una práctica recomendada sobre edificaciones portátiles en plantas de proceso, conocida como RP 753, y si usted aplica esa guía debe usar la edición vigente del API y no la descripción de este texto.

Las recomendaciones a OSHA se refirieron a su supervisión de las refinerías y a su norma de gestión de seguridad de procesos, y OSHA inició en 2007 un programa nacional de énfasis para refinerías de petróleo. Para ver cómo juzgó la junta la respuesta a cada recomendación, consulte su estado en los registros de recomendaciones de la junta, que muestran si el destinatario actuó o se negó.

Las consecuencias de cumplimiento vinieron de otras agencias por completo: OSHA citó y sancionó a BP, y el Departamento de Justicia presentó un caso penal bajo la Ley de Aire Limpio que terminó en una declaración de culpabilidad. Nada de eso fue obra de la CSB, y muestra con claridad la división de funciones.

Planificación local: un informe cerrado junto a los datos de Tier II y RMP

En Estados Unidos, la planificación local frente a peligros químicos corre en gran parte por la estructura establecida por la Ley de Planificación de Emergencias y Derecho de la Comunidad a Saber (Emergency Planning and Community Right-to-Know Act) de 1986. Los LEPC redactan planes que cubren las instalaciones que manejan sustancias extremadamente peligrosas, y las instalaciones presentan inventarios anuales de químicos peligrosos, los informes Tier II, ante el estado, el LEPC y el cuerpo de bomberos local. Las instalaciones cubiertas por el RMP de la EPA preparan además planes de gestión de riesgos, que incluyen evaluaciones de peligros y escenarios de emisión del peor caso, y el acceso a las partes de análisis de consecuencias fuera del sitio de esos planes está restringido por razones de seguridad. Pregunte a su oficina regional de la EPA o a su agencia estatal cómo funciona el acceso donde usted se encuentra.

Esos documentos le dicen a un planificador qué hay en el condado y, más o menos, qué tan grave podría ser una emisión, y un informe de la CSB aporta algo que ellos no pueden: un relato detallado de cómo falló en la realidad una instalación con un proceso similar y de cómo resultaron afectadas las personas dentro y alrededor del sitio.

Lea un informe para entender el mecanismo. Si su jurisdicción tiene una refinería, un distribuidor químico o un sistema grande de refrigeración con amoníaco, busque en las investigaciones publicadas de la junta el mismo proceso o la misma sustancia, lea primero el resumen ejecutivo y los hallazgos clave, y luego lo que el informe diga sobre la respuesta a emergencias, las alertas y la población fuera del sitio. Texas City es un caso de refinería, pero su lección de planificación sobre dónde se ubica a las personas con relación a una unidad de proceso se aplica a cualquier instalación donde edificios ocupados, remolques de contratistas o un puesto de comando puedan terminar dentro del área de peligro.

Para la planificación de la respuesta, Texas City señala varios puntos para un anexo de materiales peligrosos o un plan previo (preplan) de refinería:

• dónde ubica la planta los remolques de contratistas durante las paradas de mantenimiento (turnarounds), cuando el número de personas en el sitio puede subir muy por encima de la dotación normal
• cómo contabiliza la instalación a esas personas después de una emisión y cómo llega ese conteo al comandante del incidente
• dónde se estacionan las compañías de ayuda mutua y dónde se instala el puesto de comando, con relación a las unidades que podrían liberar una nube de vapor

Los videos de la junta son una forma práctica de poner el mecanismo frente a las cuadrillas, ya que una animación corta de una secuencia de emisión tiene más probabilidades de llegar a una compañía en el cambio de turno que un informe de varios cientos de páginas.

Límites: lo que un informe cerrado de la CSB no le dice a un planificador

Un informe cerrado describe una instalación tal como era el día del accidente y en el periodo previo. Desde entonces la planta puede haber sido reconstruida, vendida o cerrada, y es muy probable que sus procedimientos hayan cambiado, de modo que un informe no sirve como evidencia de las condiciones actuales de ningún sitio, incluido el que se investigó. BP vendió la refinería de Texas City en 2013, y quien planifique hoy alrededor de ese sitio debe trabajar con los planes del propietario actual y con los registros regulatorios vigentes, y no con el informe de 2007.

Las decisiones de la junta también moldean el registro. Investiga solo unos pocos incidentes seleccionados, así que la ausencia de un informe de la CSB sobre un tipo de instalación solo significa que la junta no escogió uno o no ha terminado uno, y no aporta información sobre qué tan segura es esa clase de instalación. Algunos peligros que importan mucho a los respondientes locales pueden estar representados por muy pocas investigaciones, y los planificadores no deben leer eso como una afirmación sobre el riesgo.

Los informes se escriben para la prevención y la mayoría de las recomendaciones van dirigidas a empresas, asociaciones gremiales y reguladores. Algunas investigaciones han tratado directamente la respuesta a emergencias y la planificación comunitaria, y esas secciones merecen una lectura atenta. Aun así, las tácticas, las distancias de acción protectora y las zonas de aislamiento deben tomarse de fuentes escritas para ese fin, entre ellas la Guía de Respuesta a Emergencias (Emergency Response Guidebook) vigente, los procedimientos de su equipo de materiales peligrosos y la agencia con jurisdicción, y el informe de la CSB sirve como antecedente de cómo falló una instalación. También he mantenido esta guía alejada del presupuesto, la dotación y la situación actual de la junta, porque cambian con el tiempo, y para saber dónde está hoy conviene consultar su sitio web.

Qué hacer en su agencia

• El coordinador del LEPC o el gestor de emergencias del condado toma la lista vigente de instalaciones del plan del LEPC y busca en las investigaciones publicadas de la CSB el proceso o la sustancia principal de cada una. La tarea termina cuando cada instalación tiene el título de un informe que coincide o una nota de que no se encontró ninguno.
• El oficial de capacitación agrega este mes un video de seguridad de la CSB que corresponda a un peligro local a un simulacro o a una sesión de formación en servicio ya existente. La hoja del simulacro registra qué instalación local comentaron las cuadrillas después.
• El jefe del equipo de materiales peligrosos o el jefe de operaciones revisa el plan previo de cada refinería o gran planta química del área de respuesta. Cada plan previo recibe una línea que indica dónde se ubican los remolques de contratistas y las edificaciones ocupadas temporales durante las paradas de mantenimiento, y si falta la respuesta, el jefe del equipo la obtiene de la instalación.
• El gestor de emergencias pregunta al coordinador de respuesta a emergencias de cada instalación cubierta por el RMP cómo contabiliza el sitio a los contratistas después de una emisión y cómo llega ese conteo al comandante del incidente. Las respuestas pasan a la agenda de la próxima reunión ordinaria del LEPC.
• El gestor de emergencias agrega un párrafo al anexo de materiales peligrosos existente, en el que se indica que los informes de la CSB son investigaciones independientes de seguridad usadas para el análisis de peligros y la capacitación, y que los hallazgos de cumplimiento se citan de los registros de OSHA, la EPA o el estado.
• El planificador revisa el estado de cada recomendación de la CSB que se aplique a un tipo de instalación de la jurisdicción, usando los registros de recomendaciones de la junta. El análisis de peligros anota entonces cuáles se cerraron sin la acción recomendada.

Puntos clave

• La Junta de Seguridad Química fue autorizada por las disposiciones de emisiones accidentales de las enmiendas de 1990 a la Ley de Aire Limpio, y la mayoría de los relatos ubican el inicio de sus operaciones en 1998, después de que el Congreso la financiara.
• La junta investiga accidentes químicos graves seleccionados en instalaciones fijas y hace recomendaciones, y no tiene poder para multar, citar ni regular a nadie.
• El cumplimiento después de un accidente químico proviene de OSHA, la EPA, las agencias estatales y el Departamento de Justicia, que pueden investigar el mismo evento en paralelo con la junta.
• El Congreso tomó a la NTSB como modelo de la CSB, pero la NTSB tiene por estatuto una prioridad en las investigaciones de transporte que la CSB no tiene en sitios fijos.
• El informe final de la CSB sobre la explosión de 2005 en BP Texas City da 15 muertos y 180 heridos, y sus hallazgos sobre la ubicación de los remolques y sobre seguridad de procesos frente a métricas de lesiones personales siguen siendo de uso amplio.
• Un informe cerrado de la CSB es más útil para un planificador cuando se lee para entender el mecanismo, se asocia con una instalación local del mismo proceso o sustancia y se usa junto con los datos de Tier II y de los planes de gestión de riesgos.
• Los registros de recomendaciones de la junta muestran lo que ocurrió después de un informe, y una recomendación cerrada sin acción puede describir un vacío que sigue abierto.
• Un informe de la CSB describe una instalación tal como era en el momento del accidente y no es evidencia de las condiciones actuales de ningún sitio.