En el otoño de 1918 la misma influenza pandémica llegó a Filadelfia (Philadelphia) y a San Luis (St. Louis, Misuri) con pocas semanas de diferencia, y las dos ciudades actuaron en calendarios muy distintos. Filadelfia realizó un desfile del Préstamo de la Libertad (Liberty Loan) el 28 de septiembre y comenzó a cerrar escuelas, iglesias y lugares de entretenimiento el 3 de octubre. San Luis cerró sus lugares de reunión el 7 de octubre, a los pocos días de sus primeros casos civiles reportados. Análisis publicados en 2007 usaron ese contraste, junto con decenas de otras ciudades, para argumentar a favor de intervenciones no farmacéuticas (nonpharmaceutical interventions) tempranas y en capas. Esta guía repasa lo que hizo cada ciudad, lo que encontraron esos análisis y cuánto peso pueden soportar realmente los datos de mortalidad de 1918.

Septiembre de 1918: cómo llegó la ola de otoño a cada ciudad

La ola mortal de otoño en Estados Unidos suele rastrearse hasta instalaciones militares del área de Boston a finales de agosto de 1918, y se desplazó hacia afuera por las rutas que usaba el tráfico de guerra. Filadelfia estaba en una de las más transitadas. El Astillero Naval de Filadelfia (Philadelphia Navy Yard) recibió marineros del área de Boston a comienzos de septiembre, y la enfermedad apareció entre los marineros de allí a los pocos días. La ciudad era además uno de los grandes centros de producción bélica del país, con el astillero de Hog Island y otras plantas que habían atraído trabajadores más rápido de lo que se podía construir vivienda para ellos. Muchos de los médicos y enfermeras de la ciudad estaban lejos, en servicio militar. Nada de eso fue una decisión que alguien tomara aquel septiembre, y todo ello determinó la velocidad con que el virus pudo moverse una vez que llegó.

San Luis quedaba más lejos de los puertos del este y la ola la alcanzó más tarde. Los casos militares en Jefferson Barracks, al sur de la ciudad, precedieron a los primeros casos civiles reportados, que Hatchett y sus colegas ubican a comienzos de octubre. Para entonces los periódicos y los boletines federales de salud pública llevaban semanas informando sobre Boston, Filadelfia y otras ciudades del este, de modo que los funcionarios de San Luis tenían delante un ejemplo que los de Filadelfia no tuvieron. Esa ventaja de tiempo proviene de la geografía y de los patrones de viaje, y toda comparación honesta de las dos ciudades tiene que contarla, porque la ciudad que fue primera enfrentó las mismas decisiones con menos información.

El cuadro clínico importa para entender por qué las medidas disponibles en 1918 eran las que eran. La pandemia golpeó con especial dureza a los adultos jóvenes. Un análisis de 2008 de material de autopsias, realizado por David Morens, Jeffery Taubenberger y Anthony Fauci y publicado en el Journal of Infectious Diseases, concluyó que la mayoría de las muertes probablemente fueron causadas por neumonía bacteriana secundaria posterior a la infección viral. No había antibióticos, ni vacuna contra la influenza, ni ventilación mecánica, así que un paciente con esa neumonía contaba con cuidados de enfermería y poco más. Como clínico, me parece aleccionador, porque significa que el instrumental del funcionario de salud consistía casi por completo en órdenes que cambiaban la forma en que la gente se reunía: cerrar escuelas, prohibir reuniones públicas, aislar a los enfermos, poner en cuarentena a los contactos y, en algunas ciudades, exigir mascarillas o escalonar los horarios comerciales.

28 de septiembre en Filadelfia: el desfile y la orden de cierre cinco días después

El gobierno federal recaudaba fondos de guerra mediante una serie de campañas de bonos llamadas Préstamo de la Libertad (Liberty Loan), y la cuarta campaña se abrió a finales de septiembre de 1918. Filadelfia programó un desfile por la calle Broad para el sábado 28 de septiembre. La multitud suele cifrarse en unas 200.000 personas, y ese número debe leerse como una estimación de la época sobre una multitud en la calle y no como un conteo. El día del desfile la influenza ya estaba establecida en el Astillero Naval y se habían reportado casos civiles en la ciudad. Wilmer Krusen, director de Salud Pública y Beneficencia (Director of Public Health and Charities) de la ciudad, permitió que el desfile siguiera adelante. Historias divulgativas, entre ellas The Great Influenza (2004) de John M. Barry, describen a médicos que advirtieron en contra del evento de antemano y a funcionarios municipales que ofrecieron tranquilidad pública. Parafraseo esos relatos y no cito a nadie, porque varias frases atribuidas a funcionarios de Filadelfia aquel otoño circulan sin una fuente confiable.

Los casos y las muertes subieron con fuerza en los días posteriores al desfile y los hospitales de la ciudad se vieron desbordados. El 3 de octubre la ciudad ordenó cerrar escuelas, iglesias, teatros y otros lugares de entretenimiento público, y el estado emitió poco después su propia orden de cierre. Aun así vino lo peor de octubre. Las historias de la época describen la morgue de la ciudad muy por encima de su capacidad, cuerpos que esperaban días para ser sepultados, escasez de ataúdes y de sepultureros, y voluntarios y órdenes religiosas que asumieron labores de enfermería que la mermada fuerza médica no podía cubrir.

El desfile es la decisión individual más vívida de la historia de Filadelfia y a menudo se cuenta como la causa del desastre de la ciudad. El registro respalda una afirmación más acotada. Realizar una reunión masiva cuando la transmisión ya estaba aumentando muy plausiblemente aceleró el contagio, y el fuerte ascenso de la enfermedad en los días siguientes es consistente con ello, dado el corto período de incubación de la influenza. Sin embargo, el virus ya se propagaba en Filadelfia antes del 28 de septiembre, y el hacinamiento de la ciudad y su escasez de personal ya estaban presentes. Nadie puede contar los casos que produjo el desfile, de modo que lo más apropiado es usarlo como ejemplo de una decisión sobre una reunión tomada tarde pese a las advertencias disponibles, junto con las demás condiciones que hicieron vulnerable a Filadelfia.

7 de octubre en San Luis: la orden de Starkloff y la disputa por la reapertura

Max C. Starkloff era el comisionado de salud de San Luis en 1918, y el alcalde Henry Kiel respaldó su uso de poderes de emergencia. El 7 de octubre, con los primeros casos civiles de apenas unos días, la ciudad cerró escuelas, teatros, iglesias y otros lugares donde se congregaban multitudes, y prohibió las reuniones públicas. La orden llegó antes de que la ciudad tuviera un gran número de casos registrados, que era precisamente el propósito de actuar entonces, y significó que Starkloff pedía a comercios y congregaciones aceptar pérdidas por una epidemia que la mayoría de los residentes aún no había visto. El Center for the History of Medicine de la Universidad de Michigan publica un relato ciudad por ciudad de las órdenes de 1918 en su Influenza Encyclopedia en línea, y ese es el lugar donde verificar el alcance y las fechas exactas de cada medida de San Luis.

Las órdenes fueron objeto de disputa. Los dueños de teatros y los comerciantes presionaron para obtener alivio a medida que pasaban las semanas, y los argumentos en San Luis resultarán familiares a cualquiera que haya estado en un grupo de políticas durante un evento prolongado: las medidas costaban dinero todos los días, los conteos de casos descendían y quienes pagaban los costos querían una fecha. La ciudad relajó sus restricciones en noviembre cuando los casos reportados disminuyeron. Luego los casos volvieron a subir y la ciudad reimpuso algunas medidas, entre las cuales los cierres de escuelas fueron de las más significativas. El patrón de relajar y volver a imponer aparece en muchas de las ciudades estudiadas después, y es una de las partes más útiles del registro para los planificadores, porque muestra lo que ocurrió cuando se retiraron las medidas mientras el virus seguía circulando.

San Luis no se salvó. Tuvo un número sustancial de muertes y su epidemia duró más que la de Filadelfia, con una curva más baja y plana en lugar de un solo pico descomunal. La comparación significativa entre las dos ciudades se refiere a la forma de la epidemia y a la carga total en una ventana definida, y una versión de la historia en la que una ciudad escapó y la otra no tergiversa a ambas. Para un sistema hospitalario, la diferencia de forma es la diferencia entre una oleada de pacientes (surge) que puede absorberse con tensión y otra que desborda todas las camas, todas las enfermeras y la morgue en las mismas dos semanas.

Los análisis de 2007: Hatchett, Bootsma y Ferguson, y Markel

El uso moderno de la comparación entre Filadelfia y San Luis proviene sobre todo de tres artículos publicados en 2007, cuando los planificadores federales de pandemias intentaban determinar qué podían hacer las comunidades antes de que existiera una vacuna. Dos aparecieron en el mismo número de los Proceedings of the National Academy of Sciences. El primero, de Richard Hatchett, Carter Mecher y Marc Lipsitch, examinó el momento de las intervenciones en un conjunto de grandes ciudades estadounidenses frente a las tasas semanales de muertes en exceso por neumonía e influenza. Reportaron que las ciudades que pusieron en marcha varias intervenciones temprano en sus epidemias locales tuvieron tasas máximas de mortalidad cercanas a la mitad de las de las ciudades que actuaron tarde, y usaron a Filadelfia y San Luis como el par ilustrativo, con un pico de Filadelfia varias veces mayor. También reportaron que la asociación con la mortalidad total en exceso era más débil que la asociación con el pico, y que las ciudades que levantaron las medidas pronto tendieron a ver regresar la transmisión.

El segundo artículo, de Martin Bootsma y Neil Ferguson, ajustó modelos de transmisión a la mortalidad semanal de ciudades estadounidenses. Concluyeron que las intervenciones redujeron la transmisión mientras estuvieron vigentes, que el efecto sobre el total de muertes fue más modesto que el efecto sobre el pico, y que las medidas con frecuencia se levantaron demasiado pronto, lo que permitió segundos picos en ciudades donde gran parte de la población seguía siendo susceptible.

El tercero, de Howard Markel y colegas en JAMA en agosto de 2007, reunió registros de periódicos, de departamentos de salud y de otras fuentes sobre las intervenciones no farmacéuticas usadas en 43 ciudades y los comparó con las tasas de muertes en exceso durante el otoño y el invierno de 1918 a 1919. Las categorías más comunes fueron el cierre de escuelas, la cancelación de reuniones públicas, y el aislamiento y la cuarentena, y la mayoría de las ciudades usó alguna combinación de ellas. Los autores encontraron que el uso más temprano, más prolongado y combinado se asociaba con una menor mortalidad en exceso. También expusieron con claridad los límites: el estudio era observacional y retrospectivo, no podía medirse el cumplimiento y las ciudades diferían en muchos aspectos que el análisis no podía controlar. Filadelfia se ubica entre las mayores tasas de muertes en exceso en sus datos y San Luis entre las menores, y los lectores que quieran las cifras de cada ciudad deben tomarlas de las tablas del propio artículo y no de resúmenes.

Medidas en capas: lo que respalda el registro y dónde se detiene

El registro de 1918 respalda una afirmación sobre combinaciones y oportunidad. Las ciudades no cerraron escuelas de forma aislada ni prohibieron reuniones de forma aislada. Por lo general emitieron un paquete de órdenes, a veces el mismo día, y luego las mantuvieron durante cierto tiempo antes de relajarlas. Eso hace casi imposible separar el efecto de una medida del de las demás, porque las medidas se movieron juntas. Markel y sus colegas plantearon su resultado en torno al uso temprano, sostenido y en capas precisamente por esa razón, y quien cite los datos de 1918 para argumentar que el cierre de escuelas por sí solo, o las mascarillas por sí solas, o las prohibiciones de reunión por sí solas explicaron el resultado de una ciudad afirma más de lo que los datos pueden mostrar.

El mecanismo detrás de las capas es sencillo, aunque los datos de 1918 no puedan cuantificarlo medida por medida. La influenza se propaga en hogares, escuelas, lugares de trabajo, iglesias, teatros, tranvías y tiendas, y cada orden de cierre elimina o reduce el contacto en algunos de esos entornos y deja intactos los demás. Cerrar las escuelas no hace nada por un astillero abarrotado, y prohibir las audiencias de teatro no hace nada por un tranvía lleno. Un conjunto de medidas que alcanza varios entornos a la vez reduce el contacto total más que cualquier orden individual, y la cuestión de la oportunidad consiste en cuántas personas ya están infectadas cuando el contacto disminuye. Una orden emitida cuando una pequeña fracción de la población está infectada puede frenar la epidemia antes de que la curva se empine. La misma orden emitida en el pico llega después de que ya ocurrió la mayor parte de la transmisión que llenará los hospitales.

El registro también muestra dónde las capas dejan de ayudar. Las medidas que se levantan mientras la mayoría de la población sigue siendo susceptible retrasan la transmisión sin impedirla, y tanto el artículo de Bootsma y Ferguson como las historias de las ciudades muestran rebrotes tras una relajación temprana. Aun así, el retraso tiene valor, porque un pico más bajo significa menos personas que necesitan atención al mismo tiempo, y en una pandemia moderna puede ganar tiempo para una vacuna o para capacidad de tratamiento. En 1918 no venía ninguna vacuna, de modo que el beneficio del retraso dependía sobre todo de mantener la oleada dentro de lo que podían manejar los hospitales, las enfermeras y el sistema de manejo de fallecidos. Ese es un punto de planificación sobre la oleada de pacientes y debe presentarse como tal, y no como la promesa de que los cierres reducen las muertes totales en una cantidad fija.

Los datos de fondo: registro de defunciones, codificación y denominadores

Toda comparación de ciudades de 1918 descansa en datos de mortalidad, porque los datos de casos de ese otoño son casi inútiles para el análisis. La influenza no era una enfermedad de notificación obligatoria a nivel nacional, las ciudades variaban en si exigían a los médicos reportarla y en cuándo, y los médicos que trabajaban día y noche tenían poco tiempo para el papeleo. Por eso los análisis usaron las muertes semanales por neumonía e influenza, o las muertes por todas las causas, compiladas por la Oficina del Censo (Census Bureau) a partir de los registros municipales de las ciudades incluidas en el sistema federal de registro de defunciones. La mortalidad en exceso se calcula luego comparando esas muertes con una línea de base esperada construida con años anteriores. Ese método es sólido, pero cada paso introduce decisiones y errores que difieren de una ciudad a otra.

La causa de muerte es el primer problema. Un médico que firmaba un certificado en octubre de 1918 podía anotar influenza, neumonía, bronconeumonía u otra cosa para el mismo cuadro clínico, y la práctica variaba entre ciudades y entre médicos individuales. Los analistas reducen este problema combinando neumonía e influenza o usando las muertes por todas las causas, lo cual captura la carga pero también captura cualquier otra cosa que haya cambiado ese otoño. El registro es el segundo problema. En una ciudad donde los cuerpos esperaban días para la sepultura y la oficina del registrador estaba desbordada, las muertes podían registrarse tarde, lo cual las desplaza entre semanas y puede distorsionar la forma de la curva semanal aun cuando el total sea correcto.

Los denominadores son el tercer problema. Las tasas requieren una cifra de población, y los censos más cercanos eran los de 1910 y 1920, de modo que los analistas interpolan entre ambos. Las industrias de guerra de Filadelfia habían atraído trabajadores cuyo número es difícil de precisar, y una ciudad cuya población real difiere de la cifra interpolada tendrá su tasa sobrestimada o subestimada en consecuencia. La línea de base es el cuarto. Los investigadores que eligen años de referencia distintos, o métodos distintos para el patrón estacional esperado, obtendrán cifras de exceso diferentes para la misma ciudad. Nada de esto vuelve inútil la comparación, porque la diferencia en la forma de las epidemias de Filadelfia y San Luis es grande, pero significa que las diferencias pequeñas entre ciudades no deben interpretarse como significativas y que las clasificaciones precisas merecen escepticismo.

La versión ordenada de la historia y las partes que conviene descartar

La versión popular dice más o menos lo siguiente: Filadelfia ignoró las advertencias y lo pagó con miles de vidas, mientras que San Luis se encerró y salió casi intacta. Varias partes de eso necesitan corrección. La afirmación de que Filadelfia no hizo nada es un mito, porque la ciudad emitió órdenes de cierre amplias el 3 de octubre y las mantuvo durante semanas, y su falla fue de oportunidad, tras un desfile que debió reconsiderar. La afirmación de que San Luis quedó casi intacta también es errónea, porque la ciudad tuvo un número sustancial de muertes y una epidemia larga con un rebrote después de su primera relajación.

Un segundo mito aparece en algunos relatos, que describen a San Luis como la ciudad con la tasa de mortalidad más baja de Estados Unidos. No lo he visto respaldado en los análisis de 2007, que ubican a San Luis entre las ciudades de menor mortalidad y no en el último lugar de todas las clasificaciones, y dados los problemas de datos descritos arriba, una afirmación de clasificación de una sola ciudad no debe repetirse sin revisar la fuente específica y su método. Un tercer problema es la costumbre de tratar el par como un experimento controlado. Las dos ciudades diferían en la fecha de llegada, en el tiempo de advertencia, en la densidad de población, en la industria de guerra, en la dotación médica y posiblemente en la exposición previa, y los autores de 2007 usaron muchas ciudades precisamente porque un solo par no puede aislar el efecto de la política.

La corrección también corre en la otra dirección. Algunos comentarios desde 2020 han tratado la incertidumbre de los datos de 1918 como prueba de que los cierres no sirvieron de nada, y eso también se excede. El hallazgo consistente en los tres artículos de 2007, con métodos diferentes, es una asociación entre la acción combinada más temprana y picos más bajos, y las historias de las ciudades muestran rebrotes tras la relajación en muchos lugares. La afirmación exacta es que la evidencia de 1918 es observacional, que respalda la acción temprana y en capas como una forma de reducir el pico, y que no puede atribuir mérito a ninguna medida individual ni determinar cuánta mortalidad total se evitó.

Del registro de 1918 a las guías federales de 2007 y 2017

Los análisis de 2007 alimentaron directamente la planificación federal. En febrero de 2007 los CDC emitieron una guía provisional de planificación titulada “Community Strategy for Pandemic Influenza Mitigation in the United States: Early, Targeted, Layered Use of Nonpharmaceutical Interventions”. Introdujo un Índice de Gravedad de la Pandemia (Pandemic Severity Index) y vinculó recomendaciones como la suspensión de clases y el distanciamiento social con la gravedad, con la premisa explícita de que las medidas funcionan mejor cuando se inician temprano y se combinan. En 2017 los CDC reemplazaron ese documento con guías de mitigación comunitaria publicadas en su serie de recomendaciones del Morbidity and Mortality Weekly Report, que actualizaron el enfoque de evaluación de gravedad y el menú de medidas. Quien redacte un anexo local debe trabajar a partir de la guía vigente de los CDC y del departamento de salud estatal, y no del documento de 2007, que fue reemplazado.

La lección doctrinal que mejor se transfiere trata sobre el momento de la decisión bajo incertidumbre. San Luis actuó cuando su propio conteo de casos era pequeño y su información provenía sobre todo de otras ciudades, y Filadelfia actuó cuando su evidencia local era abrumadora. Todo gerente de emergencias ha visto la misma tensión en otros peligros: la decisión que más bien hace tiene que tomarse mientras el panorama local todavía parece manejable, y el funcionario que la toma será criticado por reaccionar de más si funciona. Un plan que nombra de antemano los indicadores, la autoridad y el punto de decisión hace que esa decisión temprana sea más fácil de defender y más rápida de tomar.

La segunda lección transferible se refiere a la autoridad y las comunicaciones. En 1918 los funcionarios municipales de salud emitían las órdenes de cierre con sus propios poderes, y el cumplimiento dependía de la policía, de la cooperación pública y de lo claramente que los periódicos explicaran las órdenes. Hoy la autoridad legal para cerrar escuelas, cancelar eventos con permiso o restringir reuniones varía según el estado y por lo general se reparte entre el gobernador, el funcionario estatal de salud, las autoridades locales de salud y las juntas escolares, y esas líneas fueron puestas a prueba y en algunos estados cambiaron después de 2020. Un gerente de emergencias no debe dar por sentado quién tiene cada poder. El abogado del condado y el departamento de salud estatal son quienes pueden decirlo, y la respuesta pertenece al plan antes de que comience el próximo evento y no a una llamada de conferencia durante él.

Qué hacer en su agencia

• El gerente de emergencias del condado pide al abogado del condado una nota escrita que identifique qué funcionario tiene la autoridad legal para cerrar escuelas, cancelar un evento público con permiso y restringir reuniones por razones de salud pública en su estado, y la tarea queda terminada cuando esa nota, con sus citas legales tal como las entregue el abogado, se archiva en el anexo de enfermedades infecciosas o de salud pública del plan de operaciones de emergencia (emergency operations plan) existente.
• El gerente de emergencias pide al departamento local de salud su copia de la guía vigente de mitigación comunitaria de los CDC y su propio plan de pandemia, y la tarea queda terminada cuando el anexo de salud pública del plan de operaciones de emergencia hace referencia al documento vigente de los CDC y no a la guía provisional de 2007 que fue reemplazada.
• El gerente de emergencias y el epidemiólogo del departamento local de salud acuerdan qué indicador de vigilancia motivaría una recomendación al grupo de políticas sobre la mitigación comunitaria, y la tarea queda terminada cuando el indicador, la persona que lo vigila y la persona que recibe la llamada quedan escritos en un párrafo del anexo existente.
• El coordinador de eventos especiales o la oficina de permisos confirma por escrito quién puede cancelar o posponer una reunión masiva con permiso por recomendación de salud pública y con cuánta anticipación debe avisarse al organizador del evento, y la tarea queda terminada cuando esa respuesta se adjunta a la lista de verificación estándar de revisión de permisos de eventos especiales.
• El oficial de ejercicios añade al próximo ejercicio ya programado en el calendario un evento inyectado (inject) en el que el funcionario de salud recomienda cancelar un evento grande con permiso dos días antes de que ocurra, y la tarea queda terminada cuando el informe posterior a la acción (after-action report) registra quién tomó la decisión y cuánto tardó.
• El oficial de información pública (public information officer, PIO) redacta y guarda un comunicado provisional (holding statement) que anuncia el aplazamiento de un evento público por recomendación de salud, con el nombre de la autoridad y la fecha de la próxima actualización, y la tarea queda terminada cuando el PIO del departamento de salud lo ha revisado.

Puntos clave

• Filadelfia realizó su desfile del Préstamo de la Libertad el 28 de septiembre de 1918, con una multitud estimada comúnmente en unas 200.000 personas mientras la influenza ya se propagaba en la ciudad, y comenzó los cierres amplios el 3 de octubre.
• San Luis cerró escuelas, teatros, iglesias y otros lugares de reunión el 7 de octubre, a los pocos días de sus primeros casos civiles reportados, y tuvo más advertencia de las ciudades del este que Filadelfia.
• San Luis relajó sus medidas en noviembre, vio que los casos volvían a subir y reimpuso algunas de ellas, de modo que su epidemia fue más larga y plana que la de Filadelfia y no inexistente.
• Los análisis de 2007 de Hatchett, Mecher y Lipsitch, de Bootsma y Ferguson, y de Markel y colegas asociaron las intervenciones más tempranas, más prolongadas y combinadas con una menor mortalidad, con el efecto más fuerte sobre el pico y no sobre el total de muertes.
• Como las ciudades de 1918 emitieron sus medidas en paquetes, el registro no puede mostrar que una sola medida, como el cierre de escuelas o las mascarillas, explique la diferencia entre dos ciudades.
• Los datos de mortalidad de 1918 tienen límites reales por la codificación inconsistente de la causa de muerte, el registro tardío, las cifras de población interpoladas y las líneas de base distintas, de modo que las diferencias pequeñas entre ciudades no deben tratarse como significativas.
• Lo más apropiado es describir el desfile como una decisión tardía sobre una reunión en una ciudad que ya era vulnerable, y la versión en la que el desfile por sí solo causó la epidemia de Filadelfia es un mito.
• La estrategia de mitigación comunitaria de los CDC de 2007 se apoyó en estos análisis y fue reemplazada por una guía actualizada en 2017, que es la versión que un plan local debe citar hoy.