Dos Boeing 747 colisionaron en la pista del aeropuerto de Los Rodeos, en Tenerife, el 27 de marzo de 1977, y murieron 583 personas, lo que sigue siendo la mayor cifra de muertos en cualquier accidente de aviación civil. El caso se enseña en todas partes como el origen de la fraseología estandarizada entre cabina y torre, y eso es correcto hasta cierto punto, aunque la falla en las palabras se produjo encima de un atentado con bomba, una desviación masiva hacia un aeropuerto que no podía absorber ese tráfico, niebla que se desplazaba sobre el campo y una torre sin manera de ver a ninguna de las dos aeronaves. Este artículo repasa la mecánica de radio y lo que cambió.

La bomba en Las Palmas y la desviación que llenó Los Rodeos

El día comenzó como un domingo normal de tráfico chárter y regular hacia el aeropuerto de Gran Canaria, en Las Palmas, la principal puerta de entrada a las islas Canarias. A comienzos de la tarde, un pequeño artefacto explosivo detonó dentro de la terminal de pasajeros, dejando varios heridos, y un aviso telefónico sobre un segundo artefacto llevó a las autoridades a cerrar el aeropuerto y evacuarlo mientras se realizaba una búsqueda. La responsabilidad se atribuyó a un movimiento independentista canario. Nadie murió en el atentado, y el aeropuerto reabrió más tarde esa misma tarde, para cuando el tráfico desviado ya había sido enviado a otros campos del archipiélago.

La mayor parte de ese tráfico fue a Los Rodeos, en el norte de Tenerife, un aeropuerto situado a unos 2.000 pies de elevación y que no manejaba nada parecido al volumen de Las Palmas. Varios aviones desviados llegaron en un lapso corto, entre ellos el vuelo 4805 de KLM procedente de Ámsterdam y el vuelo 1736 de Pan American, que venía de Los Ángeles vía Nueva York y llevaba un gran grupo de pasajeros con destino a un crucero. La tripulación de Pan Am pidió mantenerse a la espera y permanecer a bordo en lugar de aterrizar, ya que sus pasajeros no necesitaban desembarcar, pero se les indicó que aterrizaran porque la situación de la rampa en Las Palmas seguía sin resolverse.

Los Rodeos tiene una sola pista con una calle de rodaje paralela, y las aeronaves desviadas quedaron estacionadas en esa calle de rodaje porque no había otro lugar donde ponerlas. Esa única decisión, tomada bajo la presión de una desviación masiva no planificada, condicionó todo lo que vino después, porque significó que, cuando Las Palmas reabrió y las aeronaves empezaron a salir, el tráfico de salida tuvo que rodar por la propia pista en lugar de hacerlo junto a ella. Mientras esto ocurría, nubes bajas se desplazaban en parches sobre el campo, y la visibilidad en el aeropuerto cambiaba de manera considerable de un minuto a otro.

KLM optó por cargar una gran cantidad de combustible en Los Rodeos en lugar de esperar a repostar en Las Palmas. Los relatos publicados de la investigación sitúan por lo general ese reabastecimiento en algo más de media hora, y mientras se realizaba, el avión de Pan Am no pudo pasar junto al KLM estacionado para llegar a la pista, ya que la separación lateral entre la punta del ala del Pan Am y el KLM se midió en la rampa y se determinó que era insuficiente.

Rodaje en sentido contrario por una sola pista entre nubes

Las salidas se realizaban por la pista 30. Con la calle de rodaje paralela ocupada, la torre instruyó a las aeronaves a entrar a la pista y rodar por ella en sentido contrario al del despegue, para luego girar 180 grados en el umbral opuesto y despegar. Este procedimiento, que suele llamarse retroceso o rodaje en sentido contrario (backtracking o backtaxiing), es rutinario en aeropuertos pequeños y del todo normal, y depende por completo de que haya una sola aeronave a la vez en la pista, o de que todos sepan con exactitud dónde está cada uno de los demás.

KLM fue autorizado a retroceder por toda la longitud de la pista y hacer el giro de 180 grados al final. A Pan Am se le autorizó luego a entrar a la pista detrás de él, con instrucciones de salir por la tercera salida y continuar hasta el punto de espera en la calle de rodaje. Las salidas que conectaban la pista con la calle de rodaje paralela estaban orientadas hacia el extremo de la terminal, lo que significaba que una aeronave que rodara en el sentido del retroceso debía hacer un giro muy cerrado para tomar cualquiera de ellas. La investigación examinó la geometría de la tercera salida y determinó que usarla habría requerido un giro de aproximadamente 148 grados, algo que un 747 no ejecuta como un solo movimiento.

La grabadora de voz de cabina del avión de Pan Am registró a la tripulación discutiendo a cuál salida se refería la torre y contándolas a medida que avanzaban, y la aeronave siguió de largo la tercera hacia la cuarta, que tenía un ángulo mucho más abierto y que sí era practicable. Si el conteo del controlador comenzaba en la primera salida que la aeronave encontraría físicamente es uno de los puntos en los que difieren los análisis posteriores. El hecho relevante para efectos de radio es que la torre no podía ver a ninguna de las dos aeronaves, las aeronaves no podían verse entre sí, y Los Rodeos no tenía radar de movimiento en superficie, de modo que toda la imagen que tenía el controlador de dónde estaban dos 747 en su pista provenía de lo que las tripulaciones le decían por radio.

Se reportó que la iluminación del eje de la pista estaba fuera de servicio en ese momento, lo que eliminaba una de las referencias que una tripulación en rodaje usaría normalmente con visibilidad reducida. La niebla se espesaba mientras las dos aeronaves se movían, y la tripulación de KLM, tras completar el giro en el umbral, quedó alineada en la pista 30 de frente a un avión de Pan Am al que no tenía manera de ver.

Un solo canal en AM, sin radar de superficie

La comunicación de voz de la aviación civil en la banda VHF, aproximadamente entre 118 y 137 MHz, usa modulación de amplitud (amplitude modulation, AM), y así era entonces como lo es ahora. Esa elección tiene una consecuencia que importa enormemente para este accidente. Un receptor AM no tiene efecto de captura (capture effect), de modo que cuando dos estaciones transmiten al mismo tiempo en la misma frecuencia, el receptor no se enclava en la más fuerte y descarta la más débil. Reproduce ambas, junto con un silbido heterodino en la diferencia entre las dos frecuencias portadoras, y el resultado va desde parcialmente inteligible hasta un chillido que no transporta ninguna información.

Esto suele describirse como una ventaja de la AM para la aviación, y en cierto sentido lo es, porque un piloto que escucha un chillido sabe que algo ocurrió, mientras que un sistema FM habría entregado una transmisión limpia y descartado la otra en silencio. La misma propiedad hace que un micrófono trabado sea audible en lugar de invisible. Lo que la AM no hace es avisar a las estaciones transmisoras que se superpusieron, de modo que ambos pilotos que oprimieron el botón de transmisión en el mismo instante escucharon su propio tono lateral (sidetone) y no tuvieron ninguna señal de que otra aeronave estaba transmitiendo al mismo tiempo que ellos.

El controlador de Los Rodeos manejaba dos 747 en una pista que no podía ver, usando un solo canal símplex, sin pantalla de radar de superficie, sin enlace de datos, sin sistema electrónico de tiras y sin ninguna detección automática de conflictos. Su único instrumento era la confirmación verbal (readback). Los aeropuertos modernos superponen a ese canal de voz radar de movimiento en superficie, multilateración, luces de estado de pista y, en algunos casos, enlace de datos controlador piloto, y cada una de esas capas existe porque el canal de voz por sí solo no puede confirmar dónde está físicamente una aeronave.

Vale la pena ser directo sobre lo que el canal podía y no podía transportar. Una frecuencia es un medio compartido, y en 1977 la aviación no tenía ningún mecanismo de prioridad, interrupción o cola de espera sobre ella, de modo que una transmisión urgente competía en igualdad de condiciones con una rutinaria. La afirmación de la tripulación de Pan Am de que todavía estaban en la pista fue la frase más importante pronunciada esa tarde, y el medio no tenía manera de darle precedencia sobre nada más.

Autorización de ruta, autorización de despegue y la palabra que quedó en medio

Un punto que suele perderse en los relatos populares merece decirse sin rodeos, porque es la bisagra de todo el caso. Había dos autorizaciones distintas en juego. La primera es la autorización de control de tránsito aéreo para la ruta, que indica a una aeronave hacia dónde ir y a qué altitud después de la salida, y que puede emitirse en cualquier momento en tierra. La segunda es la autorización de despegue, que autoriza a la aeronave a iniciar su carrera de despegue en una pista específica. El avión de KLM recibió esa tarde una autorización de ruta, y nunca se le emitió una autorización de despegue.

Alineado en la pista 30, el primer oficial de KLM avisó a la torre que la aeronave estaba lista y esperaba su autorización de ATC. El controlador emitió la autorización de ruta, que en la transcripción publicada dirige la aeronave hacia una radiobaliza, indica un nivel de vuelo y un rumbo, e incluye la frase que describe un giro a la derecha después del despegue (takeoff). Por lo tanto, la palabra takeoff apareció dentro de una autorización que nada tenía que ver con autorizar un despegue, en una instrucción dada a una aeronave que ya estaba en posición sobre la pista.

El primer oficial repitió la autorización, y al final de esa lectura de confirmación agregó una frase sobre el estado de la aeronave. La transcripción publicada la recoge como una declaración de que ya estaban en despegue (at takeoff), y el texto exacto se ha discutido durante décadas, porque la versión varía ligeramente entre la transcripción de la investigación española y otras versiones publicadas, y porque quien hablaba no era hablante nativo de inglés y usó una construcción que no tiene un significado fijo ni en inglés ni en la fraseología estándar. Según cómo la interpretara quien la escuchara, anunciaba o bien que la aeronave estaba en posición esperando, o bien que ya estaba iniciando el rodaje de despegue.

El capitán ya había soltado los frenos e iniciado la carrera de despegue mientras se transmitía esa lectura de confirmación. El controlador respondió con una sola palabra, registrada en la transcripción como OK, que no confirmaba nada en particular y no autorizaba absolutamente nada. Tras una pausa de aproximadamente dos segundos, añadió una instrucción de esperar para el despegue (stand by for takeoff), diciendo que los llamaría, y esa es la instrucción que habría detenido la carrera de haber sido recibida en la cabina.

La transmisión bloqueada y lo que oyó cada cabina

La tripulación de Pan Am, que seguía en la pista y escuchaba la misma frecuencia, oyó la lectura de confirmación de KLM y comprendió exactamente cuán peligrosa era. El primer oficial oprimió el botón de transmisión y comunicó que todavía estaban rodando por la pista, identificando la aeronave. Esa transmisión se superpuso casi exactamente con la transmisión de la torre.

En la cabina de KLM, el resultado fue la palabra OK seguida de un chillido heterodino de unos pocos segundos, que es la firma de audio de dos portadoras AM en el mismo receptor. La instrucción de esperar para el despegue estaba dentro de ese chillido, y también lo estaba la advertencia de Pan Am. Ninguna de las dos transmisiones llegó a la cabina de KLM en forma inteligible, y cualquiera de las dos por sí sola habría bastado para detener la carrera de despegue.

Lo que siguió está documentado en la grabadora de voz de cabina de KLM y es una de las razones por las que este accidente se convirtió en un caso fundacional de la gestión de recursos de tripulación (crew resource management). El controlador pidió a Pan Am que informara cuando la pista estuviera libre, y Pan Am confirmó que informaría cuando estuviera libre, lo cual la tripulación de KLM sí escuchó. El ingeniero de vuelo de KLM preguntó entonces, en neerlandés, si el otro avión no estaba todavía libre de la pista. Le pidieron que repitiera la pregunta, la repitió, y recibió una respuesta afirmativa enfática desde la cabina, tras lo cual la carrera de despegue continuó sin que nadie a bordo volviera a cuestionarla.

El capitán de KLM rotó antes de tiempo y arrastró la cola sobre la pista, y la aeronave estaba en el aire pero a baja altura cuando alcanzó al 747 de Pan Am, que giraba a la izquierda hacia la cuarta salida. El tren de aterrizaje y el fuselaje inferior del KLM golpearon al Pan Am en la parte superior del fuselaje detrás del ala, abriendo la cubierta superior. El KLM ascendió brevemente, entró en pérdida, y cayó sobre la pista a corta distancia, deslizándose y ardiendo. Ambas aeronaves quedaron destruidas por el impacto y el incendio hacia las 17:06 hora local.

Las cifras de víctimas y en qué difirieron los informes

Las 248 personas a bordo del avión de KLM, 234 pasajeros y 14 tripulantes, murieron todas. El avión de Pan Am llevaba 396 personas, 380 pasajeros y 16 tripulantes, de las cuales murieron 335. Esas cifras dan el total de 583 que aparece en la investigación española y en todo tratamiento autorizado posterior, y a diferencia de las cifras de víctimas de muchos desastres históricos, esta no está seriamente en disputa. Donde los relatos publicados varían un poco es en el recuento de supervivientes, porque varias personas que escaparon con vida del avión de Pan Am murieron después a causa de sus heridas, de modo que los recuentos hechos en el lugar y los hechos más tarde no dan la misma cifra. El número de supervivientes que se publica comúnmente es 61.

La investigación fue dirigida por la autoridad de aviación civil española, con participación acreditada de los Países Bajos y Estados Unidos, y de KLM, Pan Am, Boeing y la Air Line Pilots Association. El informe español identificó como causa fundamental que el capitán de KLM despegó sin autorización, y enumeró factores contribuyentes que incluían el uso de fraseología no estándar tanto por la tripulación de KLM como por el controlador, las transmisiones simultáneas que bloquearon la advertencia, las condiciones meteorológicas y la presencia continuada del avión de Pan Am en la pista.

Las autoridades neerlandesas no suscribieron ese énfasis sin reservas. Su comentario aceptó que el avión de KLM inició el despegue sin autorización y no cuestionó ese hecho, aunque sostuvo que la responsabilidad estaba distribuida de manera más amplia de lo que permitía el informe español, señalando la fraseología no estándar del controlador y su uso de una confirmación ambigua, así como el hecho de que la tripulación de Pan Am no abandonó la pista por la salida que se le había indicado. Esas dos posiciones difieren genuinamente en cómo reparten la responsabilidad, y quien escriba sobre este accidente debería decirlo así en lugar de presentar una de ellas como el veredicto definitivo. KLM aceptó posteriormente la responsabilidad civil y pagó indemnizaciones.

Por separado, la Air Line Pilots Association publicó un estudio de factores humanos sobre el accidente, y un extenso cuerpo de análisis posterior se ha centrado en la posición del capitán de KLM como jefe de entrenamiento de vuelo de la aerolínea, en el hecho de que había sido él quien había habilitado al primer oficial que volaba con él, y en la presión creada por las normas neerlandesas de tiempo de servicio, que se habían vuelto más estrictas poco antes. Ese trabajo es análisis e interpretación de la conducta registrada, más que un hallazgo formal de causa, y los hallazgos formales siguen siendo los publicados en el informe español y en el comentario neerlandés sobre este.

Qué cambió realmente en la fraseología

La reforma que surgió de Tenerife y de los accidentes relacionados con él es más acotada y específica de lo que sugiere el folclore popular, y su regla central es fácil de enunciar. La palabra takeoff (despegue) queda reservada para emitir y cancelar una autorización de despegue, y no se usa en ningún otro momento. Cuando un controlador necesita referirse a la salida en otro contexto, la palabra es departure (salida), de modo que una autorización de ruta ahora habla de un giro a la derecha después de la salida (departure). Cuando una aeronave se mantiene en posición sobre la pista, la frase es line up and wait (alinearse y esperar), que no contiene ninguna forma de la palabra takeoff.

Estados Unidos conservó su propia frase, position and hold, durante muchos años después de que la OACI (ICAO) estandarizara line up and wait, y la FAA se armonizó con la frase internacional en 2010, algo que conviene recordar la próxima vez que alguien le diga que una buena idea llega rápido a todos los operadores. Se endurecieron los requisitos de lectura de confirmación (readback), de modo que las autorizaciones e instrucciones que afectan la ocupación de la pista se repiten por completo, y el controlador está obligado a escuchar esa lectura y corregirla, lo que convierte la confirmación de una cortesía en un paso de verificación con un responsable claramente designado.

Se eliminaron las confirmaciones ambiguas. Roger y OK confirman la recepción de una transmisión y no autorizan nada, y ninguna de las dos es aceptable como respuesta a una autorización que requiere lectura de confirmación. Se restringieron las instrucciones condicionales que involucran una pista activa, de modo que un controlador no diga algo que una tripulación pueda interpretar como una autorización condicionada a un evento que la tripulación no puede ver. Las reglas actuales están en el documento de procedimientos de gestión del tránsito aéreo de la OACI y en el Anexo 10 sobre telecomunicaciones aeronáuticas, y en Estados Unidos en el manual de control de tránsito aéreo de la FAA y en el Aeronautical Information Manual, y quien necesite el texto exacto vigente debería consultar la edición actual en lugar de confiar en un resumen, incluido este.

De este accidente surgen otros dos hilos. Los requisitos de la OACI sobre dominio del idioma inglés para tripulaciones de vuelo y controladores, implementados de manera gradual durante la década de 2000, atendieron el problema de que la fraseología estándar solo ayuda cuando el respaldo en lenguaje llano también funciona. Y el accidente se convirtió en un caso clave en el desarrollo de la gestión de recursos de tripulación, junto con la pérdida de un DC-8 en Portland en 1978, porque un ingeniero de vuelo planteó la inquietud correcta, fue desautorizado, y no volvió a planteársela por segunda vez.

Qué debe aprender de esto un taller de radio de seguridad pública

El primer punto transferible tiene que ver con la superposición (doubling). En un canal analógico FM de seguridad pública, y en P25 y otros sistemas digitales, el efecto de captura hace que, cuando dos unidades transmiten al mismo tiempo, el extremo receptor por lo general escucha una de ellas con claridad y nada en absoluto de la otra, lo cual es peor que la situación de la aviación en lugar de mejor. El despachador escucha una transmisión completa e inteligible y no tiene ninguna indicación de que una segunda unidad estaba hablando. La aviación al menos producía un chillido que le avisaba a todos que algo estaba mal, mientras que en su sistema un mayday transmitido al mismo tiempo que una actualización de estado rutinaria puede desaparecer sin chillido, sin tono de error y sin registro en el log que muestre que alguna vez se hizo.

El segundo punto tiene que ver con la consola de despacho. En la mayoría de los sistemas, la consola transmite con suficiente fuerza de señal, o con suficiente prioridad de sistema en un sistema troncalizado (trunked), como para que un despachador que transmite sobre una unidad de campo gane, y la transmisión de la unidad de campo se pierda. Ese es normalmente el comportamiento que se quiere, y se vuelve peligroso cuando ocurre durante los cuatro segundos en que una tripulación declara una emergencia. Averigüe qué hace realmente su consola en su propia configuración, porque el comportamiento varía según el modelo de consola, el tipo de sistema y cómo quedaron dejados los ajustes de prioridad en la instalación.

El tercer punto es la disciplina de confirmación. Un copiado, un diez cuatro, o un OK confirman que el audio llegó y no confirman nada sobre la comprensión. Tenerife gira en torno a un controlador que dijo OK a una transmisión cuyo significado no había resuelto, y a una tripulación que trató ese OK como un permiso. Si una instrucción implica que una tripulación entre a una estructura, cambie de táctica, pase a otro canal o abandone una posición, la respuesta correcta contiene la sustancia de la instrucción en lugar de una señal de confirmación vacía.

El cuarto punto es el ingeniero de vuelo. Hizo la pregunta correcta, el piloto de entrenamiento más veterano de la aerolínea le dijo que estaba equivocado, y no volvió a preguntar. Los bomberos y los servicios médicos de emergencia tienen exactamente el mismo gradiente entre un bombero en período de prueba y un jefe de batallón, y la respuesta a la que llegó la aviación fue incorporar al procedimiento obligaciones de cuestionamiento y respuesta (challenge and response), de modo que un miembro de la tripulación que haya planteado una inquietud una vez esté obligado por el procedimiento a plantearla de nuevo cuando no se haya resuelto.

Qué hacer en su agencia

• Pida a su oficial de comunicaciones que pruebe la superposición (doubling) este mes en su canal principal de despacho y en su grupo de habla (talkgroup) de escena de incendio, con dos portátiles transmitiendo simultáneamente a distancias distintas, y que anote lo que realmente escucha el operador de consola, de manera que sus telecomunicadores conozcan el modo de falla por experiencia y no solo por teoría.
• Pregunte por escrito a su proveedor de consolas o a su administrador de sistema qué le hace su consola de despacho a la transmisión de una unidad de campo cuando el despachador transmite durante ella, y archive la respuesta con la documentación de comunicaciones.
• Pida a su oficial de entrenamiento que agregue un punto a la próxima reunión de oficiales ya programada: toda instrucción que mueva a una tripulación, cambie la táctica o cambie de canal se confirma repitiendo su sustancia, y una señal de confirmación vacía por sí sola no es una respuesta aceptable.
• Pida a su revisor de control de calidad que extraiga cinco grabaciones de incidentes trabajados en el último trimestre y cuente cuántas instrucciones críticas recibieron una confirmación sustantiva en lugar de un simple copiado, y que lleve ese conteo a la próxima reunión del comité de entrenamiento.
• Incluya un párrafo en su procedimiento operativo estándar (SOP) existente de mayday o tráfico de emergencia que establezca que cualquier miembro puede transmitir tráfico de emergencia sin pedir permiso, que una inquietud planteada y desautorizada debe volver a plantearse al siguiente nivel, y que el comandante del incidente confirma repitiendo la condición reportada.
• Pida a su oficial de comunicaciones que revise los nombres de sus canales y grupos de habla en busca de palabras que tengan más de un significado en su organización, y que renombre cualquiera que un miembro bajo estrés pudiera interpretar de dos maneras.

Puntos clave

• La colisión de Tenerife del 27 de marzo de 1977 mató a 583 personas, entre ellas las 248 a bordo del 747 de KLM y 335 de las 396 a bordo del 747 de Pan Am, y ese total es consistente entre la investigación española y las fuentes autorizadas posteriores.
• Un atentado con bomba en la terminal de Las Palmas, una desviación masiva hacia un aeropuerto con una sola pista y una calle de rodaje llena de aeronaves estacionadas, niebla que se desplazaba y la ausencia de radar de movimiento en superficie crearon la situación, de modo que tratar el accidente como un simple malentendido de radio distorsiona los hechos.
• Nunca se emitió una autorización de despegue al avión de KLM, que tenía una autorización de ruta y una instrucción de esperar, y la versión difundida según la cual la torre autorizó el vuelo y la tripulación escuchó mal es un mito.
• El VHF de aviación usa modulación de amplitud, que no tiene efecto de captura, de modo que la instrucción de esperar de la torre y la advertencia de Pan Am llegaron a la cabina de KLM como un chillido heterodino, y ninguna de las dos se recibió.
• El informe español identificó el despegue sin autorización del capitán de KLM como la causa fundamental, con varios factores contribuyentes, mientras que el comentario neerlandés sostuvo una distribución más amplia de la responsabilidad que incluía la fraseología del controlador, y esas dos posiciones difieren en lugar de coincidir.
• La reforma de fraseología reservó la palabra takeoff para emitir y cancelar una autorización de despegue, la reemplazó por departure en todos los demás casos, introdujo line up and wait para la espera en pista, endureció los requisitos de lectura de confirmación y eliminó roger y OK como respuestas aceptables a una autorización.
• En los sistemas FM y digitales de seguridad pública, el efecto de captura hace que la superposición sea peor de lo que fue en Los Rodeos, porque el despachador escucha una transmisión limpia y no recibe ninguna indicación de que una segunda unidad hablaba en el mismo momento.
• El ingeniero de vuelo de KLM hizo la pregunta correcta, fue desautorizado por el piloto de entrenamiento más veterano de la aerolínea, y no volvió a preguntar, lo cual es el mismo gradiente de autoridad que existe entre un miembro en período de prueba y un jefe oficial en cualquier escena de incendio.