El atentado con bomba contra el World Trade Center en 1993 dejó un registro documentado de fallas de comunicaciones dentro de un edificio muy alto: sistemas de megafonía (public address) que murieron junto con la energía, escaleras sin luz, radios del cuerpo de bomberos que no lograban comunicar desde un puesto de comando en el lobby hasta las compañías que trabajaban cuarenta pisos más arriba, y una evacuación de ambas torres medida en horas. La mayoría de esas mismas fallas vuelven a aparecer en las investigaciones de 2001. Este artículo, el primero de cuatro sobre el registro de comunicaciones de la respuesta en Nueva York, expone lo que dicen las revisiones publicadas sobre lo que falló en 1993, qué se cambió después, y por qué algunos de esos cambios resistieron bajo carga mientras que otros no.
- La bomba, las víctimas y cómo las cuentan las fuentes
- Energía, megafonía y escaleras que se apagaron
- Pisos de acero y un solo canal saturado
- Subir sin enlace, decidir sin información
- Qué se cambió antes de 2001
- Qué hace un repetidor, y qué se instaló en las torres
- Qué mejoras resistieron, y cuáles necesitaban que un sistema funcionara
- Cerrado en papel: por qué un hallazgo no es una corrección
- Qué hacer en su agencia
- Puntos clave
La bomba, las víctimas y cómo las cuentan las fuentes
Un vehículo bomba detonó en la estructura de estacionamiento debajo del complejo del World Trade Center el 26 de febrero de 1993, poco después del mediodía. La historia publicada por el FBI sobre el caso ubica la explosión hacia las doce y diecisiete de la tarde, y la mayoría de las cronologías dan la hora como las 12:18 p.m. La carga viajaba en un camión alquilado, estacionado en un nivel subterráneo del garaje, y los pesos publicados para esa carga difieren en varios cientos de libras. El resumen de referencia de CNN describe una bomba de 1,200 libras, mientras que el artículo de Wikipedia sobre el atentado da aproximadamente 1,500 libras de un dispositivo de nitrato de urea, y las retrospectivas de los cuerpos de bomberos tienden a citar todo el rango entre esas dos cifras en lugar de fijarse en una sola. La explosión abrió un cráter a través de varios niveles de estacionamiento y derrumbó el techo de la estación de PATH debajo del complejo, y las dimensiones publicadas de ese cráter también difieren, ya que el FBI describe un cráter de casi 100 pies de diámetro y varios pisos de profundidad, mientras que Britannica describe uno de seis pisos de profundidad y 200 pies de ancho.
Incluso la ubicación se reporta de manera inconsistente en las fuentes de referencia general, porque el resumen de Britannica sitúa el camión en un garaje debajo de la Torre 2 del WTC y el artículo de Wikipedia describe el dispositivo como ubicado debajo de la Torre Norte, mientras que los relatos de los cuerpos de bomberos lo ubican en el nivel B-2 del garaje subterráneo compartido. En este artículo uso la descripción del garaje porque es la parte en la que todas las fuentes coinciden, y porque nada en el análisis de comunicaciones depende de bajo cuál huella de torre estaba la bahía de estacionamiento.
Las cifras de víctimas requieren el mismo cuidado. El FBI afirma que seis personas murieron casi instantáneamente, y esa es la cifra usada en la entrada de Britannica y en el resumen de referencia de CNN. Una de las seis era una mujer embarazada de siete meses, y algunas referencias, incluido el recuadro resumen del artículo de Wikipedia, expresan el saldo como seis personas y un bebé no nacido, que es de donde proviene la cifra de siete en los relatos que la usan. Las lesiones se dan como más de mil según el FBI y Britannica, mientras que la cifra específica de 1,042 aparece en muchos lugares, incluida una viñeta del US Army War College sobre el ataque y la entrada de Wikipedia. Esa diferencia no es un error de redondeo, porque un conteo de lesiones en un evento de este tipo se mueve en cientos según la regla de conteo que se use, y un total construido a partir de todas las personas atendidas y dadas de alta en el sitio por inhalación de humo es una cantidad distinta de un conteo de admisiones hospitalarias. Un lector que necesite una cifra defendible debería tomarla de la fuente cuya regla de conteo pueda enunciar. El resumen de referencia de CNN da una cifra estimada de 50,000 personas evacuadas de los edificios, que es una estimación de la población del edificio y no un conteo de cabezas, y el relato de History sobre ese día describe una evacuación que se extendió durante toda la tarde.
El registro documental sobre la respuesta de 1993 es mejor de lo que la mayoría supone. La U.S. Fire Administration publicó un informe técnico sobre el incidente a través de su Fire Investigations Program, titulado The World Trade Center Bombing: Report and Analysis y con el número USFA-TR-076, preparado por TriData Corporation bajo contrato y catalogado por la biblioteca de investigación contra incendios del NIST con 167 páginas. La National Fire Protection Association publicó su propio informe de investigación de incendios sobre la explosión y el fuego, escrito por Isner y Klem. Dos cuerpos federales posteriores volvieron sobre el incidente de 1993 como antecedente de 2001: la Comisión Nacional sobre los Ataques Terroristas contra los Estados Unidos (9/11 Commission) en su informe de 2004, cuyo capítulo sobre la respuesta de emergencia en Nueva York es el capítulo 9, y el National Institute of Standards and Technology (NIST) en la serie NCSTAR 1 de 2005, que incluye un volumen sobre el comportamiento de los ocupantes, la evacuación (egress) y la comunicación de emergencia, y un volumen aparte sobre las operaciones de respuesta de emergencia. Una revisión de la respuesta del FDNY preparada para el departamento por McKinsey and Company se publicó en 2002 y pertenece al mismo conjunto de documentos, y la usaré en la segunda parte de esta serie en lugar de aquí. Busqué una revisión publicada por separado de la Port Authority sobre su propia respuesta de 1993 y no pude confirmar que exista una disponible públicamente, de modo que lo que digo más adelante sobre las acciones de la Port Authority proviene del relato de la Comisión del 11 de Septiembre y de los informes federales contra incendios, y no del propio documento de la agencia.
Energía, megafonía y escaleras que se apagaron
El capítulo de la Comisión del 11 de Septiembre sobre la respuesta en Nueva York resume las fallas de 1993 en el edificio en unas pocas frases directas, y vale la pena leerlas como una lista de equipos más que como una narración. El sistema de megafonía y los sistemas de iluminación de emergencia fallaron. Las escaleras sin luz se llenaron de humo y, en palabras de la Comisión, quedaron “tan oscuras que resultaban intransitables”. El registro de investigación de la NFPA describe un daño extenso en varios niveles del sótano y un incendio intenso que empujó humo negro y espeso rápidamente hacia los niveles superiores de muchos de los siete edificios del complejo, que es el mecanismo que convirtió una explosión en un garaje en un evento de humo cien pisos más arriba.
Desarmemos la falla de la megafonía pieza por pieza, porque la misma arquitectura está instalada ahora mismo en edificios de su jurisdicción. Un sistema de comunicación de edificio es un rack de amplificadores, una consola, una red de distribución de circuitos de altavoces y una alimentación eléctrica, y el anuncio que escucha un ocupante es la salida de esos cuatro elementos funcionando a la vez. Coloque la cabecera del sistema (head end) en un cuarto de equipos en el sótano, aliméntela con la energía del edificio mediante un arreglo de transferencia que nunca se probó contra la pérdida de ese cuarto en particular, y el sistema queda disponible para cualquier escenario excepto aquel en el que el sótano es el problema. En 1993 el daño y la pérdida de energía ocurrieron en el mismo lugar donde estaba buena parte del equipo que se suponía debía decirle a decenas de miles de personas qué hacer, y el resultado que registra la Comisión es que el sistema no habló.
La iluminación de emergencia falló de la misma manera y por la misma razón, lo cual importa más en una escalera que en cualquier otro lugar de un edificio alto, porque una escalera sin luz y con humo ascendente es genuinamente intransitable para personas que no pueden ver el siguiente escalón, más allá de la incomodidad que ya supone bajarla en esas condiciones. El lenguaje de la Comisión en este punto es inusualmente directo para ese tipo de documento, y es el hallazgo que produjo el cambio físico más visible en las torres después.
Cuánto duró la evacuación es una cifra que le pido manejar con cuidado, porque circula como un número redondo que las fuentes primarias no respaldan en esa forma. El informe de la Comisión del 11 de Septiembre afirma que la evacuación general de los ocupantes de las torres por las escaleras tomó más de cuatro horas. Las coberturas periodísticas de las audiencias de la Comisión, incluida una nota de CBS News de 2004, atribuyen a la Comisión una cifra de diez horas para la evacuación de 1993, que casi con seguridad cuenta el final mismo de la operación en lugar del vaciado de las escaleras. El NIST expresó la comparación como un múltiplo en lugar de una duración, y escribió que los tiempos de escape disponibles el 11 de septiembre fueron entre tres y cuatro veces más cortos que el tiempo necesario para desalojar los espacios ocupados por inquilinos de la WTC 1 después del atentado de 1993, y otras dos veces más cortos que el tiempo necesario para sacar a la última persona de los ascensores. Esas afirmaciones son consistentes entre sí una vez que se advierte que están contando puntos finales distintos, y la manera honesta de usarlas es decir que desalojar los pisos ocupados tomó varias horas y que terminar los rescates en los ascensores tomó varias horas más.
La mayoría de los sistemas de comunicación de edificios se prueban presionando el botón de la consola mientras el edificio está con energía de la red y todo está intacto, lo cual demuestra que el amplificador funciona y no demuestra nada sobre la disponibilidad durante el evento que realmente le importa. La prueba útil consiste en preguntar qué le pasa a la ruta del anuncio cuando el cuarto que alberga la cabecera queda inaccesible, inundado u oscuro, y si la fuente de respaldo de energía para ese equipo alguna vez se probó bajo carga con la alimentación principal abierta. Si nadie sabe responder, el sistema está sin probar frente a la condición que históricamente lo derriba.
Pisos de acero y un solo canal saturado
La frase más útil de todo el tratamiento que la Comisión del 11 de Septiembre hace de 1993, para un lector de comunicaciones, es su explicación de por qué las radios del cuerpo de bomberos funcionaron mal. La Comisión da dos razones y las separa con claridad. Las señales de radio a menudo no lograban penetrar los muchos pisos de acero y concreto entre las compañías que intentaban comunicarse entre sí, y tantas compañías distintas intentaban usar el mismo canal punto a punto que, en palabras de la Comisión, las comunicaciones se volvieron ininteligibles. Se trata de dos problemas de ingeniería distintos con dos soluciones diferentes, y el hecho de que la Comisión los haya anotado como un par en 2004 indica que el par ya se entendía en su momento.
El primer problema es de propagación. Una radio portátil que transmite con unos pocos vatios desde el descanso de una escalera en el piso ochenta intenta llegar a un puesto de comando en el lobby atravesando una pila de losas compuestas de piso sobre lámina metálica, muros de núcleo, maquinaria de ascensores, ductos y acero estructural, además de lo que el propio cableado del edificio agrega al desorden. Cada una de esas capas resta señal a la trayectoria, y la pérdida no es una atenuación suave sino una serie de escalones abruptos que varían según el lugar exacto donde se encuentre el operador. He escrito por separado en este sitio sobre por qué los edificios se comen la señal de radio y cómo lucen las soluciones, así que no repetiré aquí la física más allá del punto que importa para 1993: la operación simplex de portátil a portátil a través de sesenta u ochenta pisos verticales de un edificio alto de acero nunca ha sido un diseño confiable, y no lo era entonces.
El segundo problema es de carga del canal, y es el que la gente olvida cuando sale a buscar una solución. Una sola vía de comunicación punto a punto puede llevar una transmisión a la vez. Ponga a veinte o treinta compañías en ella en un incidente de alarmas múltiples repartido en cien pisos y dos torres, y el canal queda pisado de manera continua, de modo que incluso las transmisiones con señal suficiente para ser recibidas resultan ininteligibles cuando llegan. La cobertura y la capacidad fallan de maneras que suenan idénticas para la persona que sostiene la radio, porque en ambos casos la respuesta nunca llega, y esa semejanza es precisamente la razón por la que una solución dirigida a uno de los problemas termina recibiendo crédito por resolver ambos.
Tenga presente esa separación durante el resto de este artículo, porque la mejora que surgió de 1993 para la radio fue un repetidor, y un repetidor es un dispositivo de cobertura. Coloca una mejor antena y más potencia de transmisión en medio de la trayectoria para que dos portátiles que no pueden oírse directamente puedan oír ambas al repetidor. No crea una segunda vía de comunicación, y no impide que treinta compañías se pisen unas a otras en la única vía que sí provee. Cualquiera que haya manejado un incendio con un solo canal repetido, un repetidor en funcionamiento y demasiadas unidades ha escuchado exactamente lo que la Comisión describió de 1993.
Subir sin enlace, decidir sin información
Considere lo que las dos fallas de radio significaron para las personas que hacían el trabajo. Un puesto de comando en el lobby de un edificio alto existe para sostener el cuadro de accountability, asignar compañías a los pisos, recibir los reportes de lo que esas compañías encontraron y mover recursos con base en esos reportes. Todo eso depende de una vía de comunicación hacia los pisos superiores que funcione en ambas direcciones. Cuando la vía no es confiable, el cuadro que el puesto de comando tiene del edificio se degrada a lo que alguien haya llevado físicamente hacia abajo, y las compañías que operan más allá del alcance del lobby trabajan sobre la asignación con la que salieron y no sobre la situación tal como fue evolucionando. Las revisiones publicadas que puedo verificar establecen que las radios no alcanzaban y que el canal era inutilizable, pero no me dan un relato a nivel de transmisión de cómo el FDNY se las arregló esa tarde, así que no voy a reconstruir uno.
Del lado de los ocupantes la consecuencia fue más directa. Con el sistema de megafonía en silencio, el edificio no tenía manera de decirle nada a decenas de miles de personas, de modo que la decisión de quedarse, bajar o subir la tomó cada grupo de ocupantes con la información que tenía a mano, en una escalera sin iluminación. Vale la pena decirlo con claridad, porque el modo de falla de un sistema de notificación no disponible se manifiesta como un gran número de personas tomando decisiones individualmente razonables a partir de información de partida distinta, y esas decisiones divergen de una manera que un anuncio funcional habría evitado.
Una de esas decisiones tiene una cola larga, y hay que etiquetarla como mito en el mismo aliento en que se cuenta. La creencia de que el techo de una torre del World Trade Center era una salida disponible fue un mito, y era falsa en 2001 según el registro que estableció la Comisión del 11 de Septiembre: las puertas hacia el techo estaban cerradas con llave, no existía un plan de evacuación por el techo, ambos techos eran inclinados y estaban llenos de riesgos de radiación que los hacían poco prácticos como zonas de aterrizaje de helicópteros o como áreas de espera, y el helipuerto de la Torre Sur no cumplía con las directrices de 1994 de la Federal Aviation Administration. Lo que le dio fuerza al mito es que algo parecido sí había ocurrido una vez, porque en 1993 helicópteros del New York Police Department sí levantaron a varios grupos pequeños de personas que físicamente no podían bajar desde el techo de la Torre Sur, y la Comisión también lo registra. CBS News, al informar en 2004 sobre el trabajo de la Comisión, citó al jefe del World Trade Department de la Port Authority reconociendo que algunos trabajadores pudieron haber subido con una falsa sensación de seguridad basada en los rescates de 1993, lo cual es el reporte de un reconocimiento y no un hallazgo de investigación, y lo ofrezco como tal.
Qué se cambió antes de 2001
Se hizo muchísimo, y los relatos populares tienden a fusionar trabajo realizado en momentos distintos en un solo programa ordenado, así que seré específico sobre lo que puedo fechar y explícito sobre lo que no puedo. El relato de la Comisión del 11 de Septiembre describe un esfuerzo sustancial de la Port Authority que cubrió cambios físicos, estructurales y tecnológicos en el complejo, junto con un plan de seguridad contra incendios mejorado. Los resúmenes de los hallazgos de la Comisión publicados en su momento, incluido el de Gotham Gazette, ponen una cifra de aproximadamente 100 millones de dólares a ese programa y enumeran iluminación de emergencia a batería añadida a las escaleras, energía de respaldo añadida al sistema de alarma, señalización y marcas fotoluminiscentes, un rediseño del tablero de comando del lobby de cada torre para que pudiera monitorear todos los ascensores, y un sistema de repetidor instalado para uso del cuerpo de bomberos. No he podido verificar la cifra en dólares en un documento primario, así que trátela como un total de programa reportado y no auditado.
El informe técnico de la U.S. Fire Administration trae su propia lista de mejoras de seguridad y protección de las torres posteriores al atentado, que se reproduce en presentaciones de ingeniería posteriores que la citan, y esa lista incluye seis estaciones satelitales de comando y control de comunicaciones atendidas por directores adjuntos de seguridad contra incendios, nuevos sistemas de alarma contra incendios direccionables con estaciones de comando redundantes, cable radiante y antena instalados para que las portátiles del FDNY funcionaran dentro de las torres, teléfonos celulares entregados a cada encargado de piso (fire floor warden) como respaldo del sistema de megafonía, y energía de batería añadida en las cabinas de los ascensores tanto para el indicador de posición de la cabina como para la comunicación con pasajeros atrapados. Léala como ingeniero de comunicaciones y el patrón es bastante claro, porque casi cada elemento de la lista es una vía redundante de información o una fuente de energía local para un dispositivo que antes dependía del edificio.
Los simulacros de evacuación son el punto que recibe el trato menos riguroso en los relatos generales. Se realizaron simulacros contra incendios para ocupantes civiles después de 1993, y el trabajo del personal de la Comisión encontró que las personas que evacuaron tanto en 1993 como en 2001 reportaron sentirse mejor preparadas la segunda vez. Los mismos hallazgos del personal, según lo reportado por CBS News en 2004, registran que no se realizaron simulacros de evacuación completos ni siquiera parciales, y que a los civiles nunca se les instruyó que no evacuaran hacia arriba. Un simulacro que reúne a las personas en el puesto de su encargado de piso y les indica dónde están las escaleras es una mejora real frente a ningún simulacro, y es algo distinto de un ocupante que ha bajado veinte pisos por esa escalera en particular y conoce cómo lucen las puertas de reingreso y los pasillos de transferencia.
Lo que no puedo darle es un cronograma limpio de instalación año por año. La Comisión fecha la instalación del repetidor en 1994. Para las marcas fotoluminiscentes, la iluminación de las escaleras, las mejoras del sistema de alarma y las estaciones de comando, las fuentes que puedo verificar describen el programa sin darme un año de instalación que esté dispuesto a publicar para cada elemento, y el registro no es claro en ese punto. Si necesita esas fechas para una cita, el lugar donde buscar son los volúmenes NCSTAR 1 del NIST y las notas al pie de la Comisión, y no ningún resumen secundario, incluido este.
La idea de que los ocupantes de un edificio alto pueden ser levantados desde el techo es uno de los mitos más persistentes de la evacuación de edificios, y la razón de que sobreviva es que sí han ocurrido rescates aislados por el techo, incluido en el World Trade Center en 1993, cuando helicópteros del NYPD levantaron a varios grupos pequeños que no podían bajar caminando. La Comisión del 11 de Septiembre registró que para 2001 las puertas del techo estaban cerradas con llave, no existía ningún plan de evacuación por el techo, y las superficies del techo no eran aptas para aterrizajes. Si su jurisdicción tiene ocupaciones de gran altura, averigüe qué les dicen los propietarios de esos edificios a sus inquilinos sobre el techo, porque una ocupación que cree en los helicópteros va a enviar gente hacia arriba.
Qué hace un repetidor, y qué se instaló en las torres
Un repetidor recibe en una frecuencia y retransmite simultáneamente lo que escucha en otra, generalmente desde una mejor posición de antena y con más potencia de la que puede manejar una portátil. Dos radios portátiles que no pueden oírse directamente pueden trabajar ambas a través del repetidor, de modo que la cobertura práctica de una portátil deja de estar definida por la trayectoria entre dos personas y pasa a ser la trayectoria entre cada persona y una instalación fija. En un edificio, esa instalación a menudo se combina con antenas distribuidas o con un tramo de cable radiante tendido por la estructura, de modo que la señal se genera dentro del volumen blindado en lugar de intentar entrar desde un sitio en una azotea a varias cuadras de distancia. Todo el sentido del arreglo es sacar del problema la pérdida de trayectoria de piso a piso dándole a todos una trayectoria corta hacia un punto común.
El relato de la Comisión del 11 de Septiembre sobre lo que existía en el World Trade Center es específico, y es la fuente de todo lo que sigue en este párrafo. La Port Authority instaló un sistema de repetidor en 1994, a su propio costo, para mejorar las comunicaciones de radio del FDNY en el entorno de gran altura de las torres. La Port Authority recomendó que el sistema se dejara encendido en todo momento. El FDNY pidió en cambio que el repetidor se encendiera solo cuando realmente se necesitara, porque el canal podía causar interferencia con otras operaciones del FDNY en el Bajo Manhattan. El sistema estaba instalado en el puesto de la policía de la Port Authority en el 5 WTC y debía ser activado por oficiales de esa policía cuando unidades del FDNY respondieran al complejo. Los resúmenes de la época sobre los hallazgos de la Comisión describen la antena como ubicada en la parte superior del 5 WTC.
De esa descripción se desprenden dos consecuencias de diseño, y ambas son observaciones de ingeniería ordinarias y no una crítica a nadie. Primero, la disponibilidad del sistema dependía de que un procedimiento fuera ejecutado por el oficial de escritorio de otra agencia al comienzo de un incidente, lo cual inserta un paso humano en medio de una vía de radio. Segundo, la preocupación por interferencia que llevó al arreglo de encendido bajo demanda era un problema real de radiofrecuencia y no una excusa, porque un repetidor que cubre bien un edificio también pone señal en la calle a su alrededor, y un departamento ocupado que opera en el mismo canal en las cuadras cercanas tiene una objeción legítima a eso. Esos dos hechos tiraban en direcciones opuestas, y el arreglo resultante fue un compromiso entre ambos.
Lo otro que hay que notar es lo que el repetidor no atendió. Era un dispositivo de cobertura, y la propia declaración de la Comisión sobre las fallas de 1993 enumera la carga del canal como la segunda causa, independiente, de las comunicaciones ininteligibles. Nada en la descripción del sistema instalado sugiere que haya añadido vías de comunicación. La lista de mejoras atribuida a la USFA menciona cable radiante y antena para uso de radio del FDNY, y no puedo determinar, con las fuentes de que dispongo, si ese cable formaba parte de la misma instalación de 1994 que describe la Comisión o si era un elemento aparte del mismo programa amplio, así que dejo el punto abierto en lugar de adivinar. Para qué servía el repetidor, cómo debía activarse y qué ocurrió cuando se usó el 11 de septiembre es el tema del siguiente artículo de esta serie.
Qué mejoras resistieron, y cuáles necesitaban que un sistema funcionara
Varios de los cambios posteriores a 1993 fueron mejoras genuinas y las investigaciones se las reconocen, aunque vale la pena precisar el tipo de reconocimiento que recibió cada una. El relato de la Comisión del 11 de Septiembre sobre la escalera A de la Torre Norte describe a un ocupante que salió del piso 84 inmediatamente después de que el edificio fuera impactado, que encontró la escalera oscura, llena de humo y difícil de recorrer, y el informe afirma que las franjas fluorescentes en los escalones y los pasamanos “fueron una ayuda significativa”. Eso es un cuerpo investigador reconociendo la mejora dentro de su propia narración, lo cual es más fuerte que un comentario y más débil que una medición. El trabajo del personal de la Comisión también registró que las personas que pasaron por ambas evacuaciones dijeron sentirse mejor preparadas en 2001.
Para cualquier afirmación cuantitativa sobre cuánto tiempo ahorraron las marcas o los simulacros, el lugar donde buscar es el volumen del NIST sobre comportamiento de los ocupantes y evacuación (egress) dentro de la serie NCSTAR 1, que es el único estudio de la evacuación de 2001 construido sobre entrevistas sistemáticas y modelado, y no sobre relatos publicados. No he podido verificar una afirmación del NIST que asigne un ahorro de tiempo específico a las marcas fotoluminiscentes, y los relatos populares se las acreditan con bastante más confianza que las investigaciones que puedo verificar, así que si necesita esa afirmación para una solicitud de subvención o un argumento de código, lea el volumen del NIST y cite lo que realmente dice.
El patrón detrás de los resultados es lo bastante simple como para enunciarlo una sola vez. Las mejoras que eliminaron una dependencia siguieron funcionando en condiciones que nadie había probado, porque las marcas fotoluminiscentes se cargan con luz ambiental y luego brillan con o sin energía en el edificio, y un ocupante que ya ha caminado una escalera no necesita un anuncio para encontrarla. Las mejoras que insertaron o conservaron una dependencia solo funcionaron si esa dependencia se sostuvo, y las dependencias en cuestión eran una fuente de energía, una pieza de equipo en un lugar que sobreviviera, un canal con capacidad disponible, o una persona completando un procedimiento al inicio de un incidente. Ninguna de las dos categorías es intrínsecamente mejor ingeniería, ya que un sistema de radio por su propia naturaleza depende de equipo y energía y no puede convertirse en una franja fluorescente, pero la distinción indica dónde concentrar las pruebas y dónde aceptar que se necesita una segunda manera de hacer lo mismo.
Hay una tercera categoría que suele pasarse por alto, que es la mejora que se hizo correctamente y luego quedó expuesta a un supuesto que nadie volvió a plantear. Los simulacros para ocupantes civiles mejoraron la preparación, y el mismo programa de simulacros aparentemente nunca les dijo a las personas que el movimiento hacia arriba no era una vía de salida, lo cual dejó en pie un supuesto que los rescates en helicóptero de 1993 habían fomentado. Una corrección que atiende parte de una falla y calladamente deja el resto es más difícil de detectar que una corrección que nunca se hizo, porque el expediente muestra una acción tomada.
Cuando revise un hallazgo antiguo de un informe posterior a la acción (after action report), no pregunte si se hizo algo al respecto, porque casi siempre se hizo algo. Pregunte qué prueba observable fallaría hoy si el problema todavía estuviera presente, y luego averigüe si alguien ha corrido esa prueba desde que se cerró la orden de compra. Si el hallazgo fue que las portátiles no llegaban al décimo piso de la cárcel del condado, la prueba es un chequeo de radio desde el décimo piso con el equipo actualmente asignado, realizado este trimestre, con el resultado por escrito y un nombre responsable de él.
Cerrado en papel: por qué un hallazgo no es una corrección
La secuencia que produjo las mejoras de 1993 es la misma secuencia que corre en cada agencia con la que he trabajado. Ocurre un incidente, un cuerpo revisor escribe hallazgos, la organización responsable los acepta, sigue una compra o un cambio de política, el hallazgo se marca como cerrado, y la pregunta de si el modo de falla subyacente todavía existe nunca vuelve a plantearse de esa forma. Nada en esa secuencia es deshonesto, y la mayoría de las veces la compra fue la compra correcta. El vacío está en que el cierre se registra contra la acción y no contra la condición, de modo que el expediente termina mostrando una lista de acciones completadas sin ninguna declaración de qué tendría que ser cierto para que la falla original resultara imposible.
Esto se repite a través de décadas y de distintos tipos de riesgo. La guía sobre interoperabilidad en este sitio trabaja el mismo terreno desde otro ángulo, rastreando cómo el mismo hallazgo sobre agencias que no pueden comunicarse entre sí sigue reapareciendo en informes posteriores a la acción a lo largo de muchos años y muchos incidentes, y no repetiré ese argumento aquí más allá de anotar que el mecanismo es idéntico. Un hallazgo se convierte en una adquisición, la adquisición se completa, y la condición que generó el hallazgo sigue ahí porque nunca fue lo que se estaba rastreando.
La salida práctica es insistir en que cada hallazgo de comunicaciones lleve dos declaraciones de cierre separadas. Una establece qué se hizo, que es la compra, el párrafo de política, la instalación o el bloque de entrenamiento. La otra establece la prueba que demuestra que la condición desapareció, quién la corrió, cuándo, y cuál fue el resultado. Donde solo existe la declaración de la acción, el hallazgo se compró en lugar de corregirse, y donde existen ambas, la corrección se sostiene solo mientras alguien repita la prueba con cierta periodicidad, porque el equipo envejece, los edificios se remodelan, los codeplugs cambian y las personas que sabían cómo funcionaba el sistema se jubilan.
Muy pocas agencias tienen una torre de 110 pisos en su jurisdicción, y eso no exime a nadie de esto. Toda jurisdicción tiene una estructura donde la cobertura portátil es mala, usualmente un sótano de hospital, una unidad de vivienda de una cárcel, un edificio de estacionamiento, una escuela con un espacio mecánico bajo el nivel del suelo, o una planta de tratamiento de agua con muros gruesos y sin sistema interno, y junto a ella suele haber al menos un sistema de notificación o alerta que depende de la energía o de una vía de red que no va a estar disponible durante el evento para el que se compró. En algún lugar del mismo edificio hay una carpeta de hallazgos de un incidente anterior que se cerraron administrativamente. El registro de 1993 le resulta útil a una agencia que trabaja en el terreno principalmente porque muestra, con documentos publicados y fechados, cuánto cuesta en realidad el intervalo entre un hallazgo escrito y una corrección probada, y porque muestra que las correcciones que sobreviven al contacto con una condición no probada son las que dejaron de necesitar que otra cosa funcionara primero. La segunda parte de esta serie retoma qué hicieron y qué no hicieron las radios dentro de las torres el 11 de septiembre de 2001, usando el mismo conjunto de investigaciones.
Qué hacer en su agencia
- Pídale a su oficial de entrenamiento o a quien mantenga el expediente de incidentes los últimos tres informes posteriores a la acción que su agencia haya producido o en los que haya participado, y enumere en una sola página cada hallazgo de comunicaciones junto con la fecha en que se escribió.
- Para cada uno de esos hallazgos, pídale a la persona responsable del expediente que escriba qué acción se tomó, cuánto costó, y qué prueba se ha corrido desde entonces para mostrar que la condición desapareció, dejando en blanco la columna de la prueba donde no se haya corrido ninguna, en lugar de llenarla con la compra.
- Elija el peor problema de cobertura dentro de un edificio de esa lista, envíe a dos integrantes con las portátiles actualmente asignadas al lugar señalado en el hallazgo, corra un chequeo de radio hacia el despacho y hacia una segunda portátil en el punto de comando que realmente usaría, y registre el resultado con la fecha y los números de serie de las radios.
- Agregue un punto a la agenda de su próxima reunión de oficiales o de comité de comunicaciones que ya exista, preguntando quién activa cualquier sistema de mejora de radio dentro de un edificio en su área de respuesta, cómo confirma el jefe que responde que está activo, y qué pasa si la persona que normalmente lo activa no está presente.
- Pídale a su fire marshal o al funcionario de edificación de su jurisdicción la lista actual de edificios que están obligados a tener un sistema de radio para primeros respondedores dentro del edificio (in-building emergency responder radio system), junto con la fecha de la prueba de aceptación o anual más reciente de cada uno, y archive esa lista con sus planes preincidente.
- Escriba un párrafo en su SOP existente de edificios altos u objetivos de riesgo que establezca qué hace el puesto de comando del lobby cuando pierde contacto con las compañías por encima de determinado piso, nombrando el canal de respaldo o la posición de relevo por su nombre en lugar de describirlo de forma general.
- Pídale a alguien de su unidad de comunicaciones que confirme, para un sistema de notificación de edificio o de alerta masiva del que dependa su agencia, cuál es su fuente de energía, cuánto tiempo funciona sin energía de la red, y cuándo se verificó por última vez ese tiempo de funcionamiento bajo carga.
Puntos clave
- Un vehículo bomba detonó en la estructura de estacionamiento debajo del complejo del World Trade Center el 26 de febrero de 1993, poco después del mediodía, matando a seis personas según el FBI, con algunas referencias que expresan el saldo como seis personas y un bebé no nacido porque una de las víctimas estaba embarazada de siete meses, y dejando más de mil heridos, con la cifra precisa de 1,042 heridos, citada con frecuencia, proveniente de referencias secundarias y no de un conteo único y autorizado.
- El informe de la Comisión del 11 de Septiembre registra que en 1993 el sistema de megafonía y la iluminación de emergencia fallaron y que las escaleras sin luz se llenaron de humo, y afirma que la evacuación general de las torres por las escaleras tomó más de cuatro horas, mientras que el NIST expresó la misma comparación como múltiplos del tiempo de escape disponible en 2001, y las cifras más largas que circulan están contando el final de los rescates en los ascensores.
- La Comisión da dos razones distintas para el mal desempeño de la radio del FDNY en 1993: que las señales no penetraban los pisos de acero y concreto entre compañías, y que demasiadas compañías compartían un mismo canal punto a punto, y son problemas separados que requieren soluciones separadas.
- Un repetidor es un dispositivo de cobertura que le da a cada portátil una trayectoria corta hacia una instalación fija, con frecuencia combinado con cable radiante o antenas distribuidas dentro de un edificio, y no añade vías de comunicación ni alivia un canal que está siendo pisado por demasiados usuarios.
- La Port Authority instaló un sistema de repetidor en las torres en 1994, a su propio costo, según la Comisión del 11 de Septiembre, ubicado en el puesto de la policía de la Port Authority en el 5 WTC y activado por esa policía cuando respondían unidades del FDNY, y el FDNY había pedido que se mantuviera encendido solo cuando fuera necesario, por interferencia con otras operaciones en el Bajo Manhattan.
- Las mejoras que eliminaron una dependencia, como las marcas fotoluminiscentes en las escaleras que no necesitan energía, se sostuvieron en condiciones que nadie había probado, mientras que las mejoras que requerían equipo, energía, capacidad de canal o un procedimiento al inicio de un incidente solo funcionaron cuando esas dependencias se sostuvieron.
- La Comisión del 11 de Septiembre reconoce que las franjas fluorescentes en las escaleras y los pasamanos fueron una ayuda significativa para un ocupante que bajaba desde el piso 84 de la Torre Norte, y quien necesite una afirmación cuantitativa sobre el tiempo ahorrado debería leer el volumen del NIST sobre comportamiento de los ocupantes y evacuación, y citar lo que realmente dice.
- Cualquier hallazgo de comunicaciones en sus propios expedientes necesita dos declaraciones de cierre, una que describa la acción tomada y otra que describa la prueba que muestra que la condición desapareció, porque un hallazgo con solo la primera se compró en lugar de corregirse.
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