Dominique Jean Larrey llevó carruajes ligeros con suspensión de resortes hasta la línea de combate en la década de 1790 para que los soldados franceses heridos pudieran ser recogidos durante el combate y no después de este, y los atendió según la gravedad de sus heridas y no según su rango. Gran parte de lo que hace hoy una tripulación de servicios médicos de emergencia (Emergency Medical Services, EMS) estadounidense en una escena con múltiples pacientes desciende de esa decisión y de los sistemas que se construyeron sobre ella a lo largo de los dos siglos siguientes. Este artículo sigue esa línea desde la ambulancia volante, pasando por el cuerpo de ambulancias de Letterman, la cadena de evacuación de la Primera Guerra Mundial, la evacuación en helicóptero durante Corea y Vietnam, hasta el regreso del torniquete a las calles civiles.

Larrey, Percy y los carruajes que avanzaron

Los ejércitos europeos del siglo XVIII mantenían sus trenes médicos bien atrás de la línea de combate porque los reglamentos de equipaje los ubicaban allí, lo que significaba que un hombre herido normalmente permanecía donde había caído hasta que terminaba el enfrentamiento y alguien iba a buscarlo, muchas veces al día siguiente. Larrey, que servía con el Ejército francés del Rin a comienzos de la década de 1790, observó cómo la artillería a caballo movía los cañones rápidamente por el campo de batalla y concluyó que los heridos podían trasladarse de la misma manera. Organizó carruajes ligeros de dos y cuatro ruedas con suspensión de resortes, con conductores, camilleros y cirujanos asignados, y los llevó adelante junto con las tropas para que la recolección de heridos comenzara mientras el combate aún estaba en curso.

En esa época, la palabra ambulance designaba el hospital de campaña móvil como organización y no el vehículo, y la ambulance volante de Larrey era una unidad dotada de personal y equipo, con una plantilla propia, no una simple carreta. Esa distinción importa más que el hardware, porque lo que Larrey inventó fue un elemento médico desplegable con transporte propio, suministro propio y una relación de mando propia con la división a la que apoyaba. Pierre-François Percy, que trabajaba en los mismos ejércitos, construyó un arreglo paralelo alrededor de un carromato largo que llevaba cirujanos e insumos de curación directamente hasta la línea, y entre los dos establecieron el principio francés de que la capacidad quirúrgica se desplaza hacia el herido.

Larrey también dejó por escrito la regla que gobierna la profesión hasta el día de hoy. En la traducción al inglés de 1814 de las memorias de Larrey hecha por Richard Willmott Hall, el pasaje que se cita habitualmente dice que quienes están gravemente heridos deben recibir la primera atención, sin importar su rango o distinción, y que los heridos menos graves pueden esperar. Larrey no usó la palabra triage en el sentido que le damos hoy, ni publicó un esquema de categorías, de modo que es justo decir que estableció el principio ético mientras que el vocabulario y las categorías llegaron después.

Qué decide realmente la clasificación

Triage viene del verbo francés trier, clasificar, y entró a la medicina militar de habla inglesa durante la Primera Guerra Mundial, cuando oficiales médicos británicos y estadounidenses que trabajaban junto a unidades francesas adoptaron el término para referirse a la estación de clasificación del puesto de clasificación de heridos (casualty clearing station). Las categorías modernas que usan la mayoría de las agencias estadounidenses, alguna versión de inmediato, diferido, mínimo y expectante, describen cómo se asigna un conjunto fijo de recursos frente a una carga de pacientes que los supera. La categoría de expectante es la que separa el triage de desastres de todo lo demás en la práctica clínica, porque solo existe cuando la aritmética no cierra y desaparece en el momento en que hay suficientes cirujanos, sangre y quirófanos disponibles.

En la práctica rutinaria, el paciente más grave recibe la mayor cantidad de recursos, y cualquier paramédico o asistente médico (physician assistant) trabaja así sin siquiera pensarlo. Bajo escasez, el objetivo cambia hacia producir el mayor número de sobrevivientes con lo que realmente se tiene disponible en el terreno, y eso puede significar pasar de largo junto a la persona más gravemente herida de la escena. A las tripulaciones esto les resulta genuinamente difícil, y ningún algoritmo elimina esa dificultad, porque el algoritmo es apenas un sustituto rápido de un juicio sobre quién morirá sin intervención inmediata y quién sobrevivirá sin ella.

Los algoritmos de campo de uso común son recientes. START se desarrolló en 1983 mediante el trabajo del Hoag Memorial Hospital Presbyterian y el Departamento de Bomberos de Newport Beach, en California; JumpSTART fue publicado por Lou Romig a mediados de los años noventa para corregir el mal ajuste de START a la fisiología pediátrica, y SALT fue publicado en 2008 por un grupo de trabajo nacional convocado a través del Committee on Trauma del American College of Surgeons con apoyo federal. La evidencia publicada sobre qué tan bien predice cada uno el desenlace es más escasa de lo que admiten la mayoría de los instructores, y el problema operativo persistente es la sobretriage, que Eric Frykberg examinó en su trabajo sobre incidentes con explosivos publicado en el Journal of Trauma en 2002.

El cuerpo de ambulancias de Letterman y el sistema estadounidense por niveles

El caso emblemático de fracaso estadounidense es la Segunda Batalla de Bull Run, en agosto de 1862, donde las ambulancias de la Unión eran conducidas por arrieros civiles bajo control del cuerpo de intendencia y no del cuerpo médico, los conductores abandonaron el campo, los vehículos fueron desviados para transportar otra carga, y los heridos quedaron tendidos en el suelo durante días después de la batalla. Jonathan Letterman asumió como director médico del Ejército del Potomac ese verano y emitió una orden en agosto de 1862 que puso las ambulancias y sus tripulaciones bajo el departamento médico, las asignó por división, entrenó a las tripulaciones y prohibió usar los carromatos ambulancia para cualquier cosa que no fueran heridos. La reforma fue administrativa y no clínica, y funcionó porque resolvió quién era el dueño de los vehículos y quién podía asignarles tareas.

Letterman también construyó la estructura escalonada sobre la que todavía funciona la medicina de emergencia estadounidense. Los heridos se estabilizaban en un puesto de curación cerca de la línea del regimiento, eran trasladados a un hospital de campaña de división donde se realizaba la cirugía, y luego se evacuaban por carromato, ferrocarril o barco de vapor hacia hospitales generales en la retaguardia, con un sistema de suministro médico que empujaba el material hacia las divisiones en lugar de esperar a que las solicitudes subieran por la cadena. Antietam, el 17 de septiembre de 1862, produjo del orden de 23.000 bajas en un solo día, y los relatos habituales le atribuyen a la organización de Letterman haber evacuado a los heridos de la Unión del campo en aproximadamente veinticuatro horas, una afirmación que descansa en gran medida sobre el propio informe de Letterman. El Congreso extendió el sistema a todos los ejércitos de la Unión mediante ley en marzo de 1864.

Las cifras de mortalidad de esa guerra siguen siendo objeto de disputa, y vale la pena conocer esa disputa porque muestra cómo se elaboran los recuentos de bajas. La cifra tradicional de unas 620.000 muertes en ambos bandos proviene de compilaciones del siglo XIX hechas por William F. Fox y Thomas Livermore, mientras que J. David Hacker, trabajando a partir de datos censales y publicado en la revista Civil War History en 2011, estimó cerca de 750.000, con un rango plausible de aproximadamente 650.000 a 850.000. Ambos extremos coinciden en que las enfermedades mataron a aproximadamente el doble de soldados que el combate, un hallazgo que después impulsó tanto el saneamiento militar, la disciplina del agua y la inmunización como impulsó la cirugía.

La cadena de la Primera Guerra Mundial y el puesto de clasificación de heridos

Para 1916, la Fuerza Expedicionaria Británica en el frente occidental operaba una cadena definida con nodos con nombre propio, y vale la pena aprender esa terminología porque es la antecesora directa de un sistema de trauma moderno. Un soldado herido era llevado por camilleros del regimiento hasta un puesto de auxilio regimental a pocos cientos de metros de la línea, trasladado luego a un puesto de curación avanzado y después a un puesto de curación principal operado por una unidad de ambulancia de campaña, transportado por un convoy de ambulancias motorizadas hasta un puesto de clasificación de heridos varios kilómetros atrás, y desde allí trasladado por tren ambulancia o barcaza de canal hasta un hospital base cerca de la costa. Cada traslado tenía una distancia definida, un modo de transporte definido y una unidad receptora definida, de modo que la cadena podía reforzarse en cualquier nodo que se estuviera saturando.

El puesto de clasificación de heridos es donde ocurrían tanto la clasificación como la cirugía, y es donde la palabra triage se afincó en el idioma inglés. Un oficial designado recibía a los heridos que llegaban y los dividía entre quienes necesitaban operación inmediata, quienes podían continuar hacia atrás sin cirugía, quienes tenían heridas leves y volverían al servicio, y quienes se consideraba que tenían pocas probabilidades de sobrevivir. Ese oficial gestionaba el flujo tanto como la fisiología, porque un puesto de clasificación que operaba a todos los que llegaban dejaba de aceptar nuevos ingresos en pocas horas, y la cadena detrás de él se atascaba hasta llegar a los puestos de auxilio.

Los avances clínicos de esa guerra fueron reales, y fueron posibles gracias a un sistema que concentraba suficientes heridos en un solo lugar como para aprender de ellos. Oswald Hope Robertson, un estadounidense que servía con los británicos en 1917, estableció el almacenamiento de sangre citratada en los puestos de clasificación de heridos, en lo que generalmente se describe como la primera operación de banco de sangre. Los cirujanos pasaron de cerrar heridas contaminadas a resecar el tejido desvitalizado e irrigar, un enfoque asociado con Alexis Carrel y Henry Dakin. A la férula de Thomas para fracturas femorales se le atribuye ampliamente haber reducido la mortalidad por heridas de fémur expuestas de alrededor del ochenta por ciento a cerca del veinte por ciento, y aunque ese par de cifras aparece en toda la literatura ortopédica, nunca la he visto rastreada de manera convincente hasta un único conjunto de datos documentado, así que trátenla como una tradición firmemente sostenida y no como un resultado medido.

Corea: helicópteros, unidades MASH y reparación arterial

A Corea se la recuerda por el helicóptero, y el helicóptero realmente importó, aunque importó por lo que había al otro extremo del vuelo. Aeronaves Bell H-13 con canastillas externas para camilla trasladaban heridos desde puestos de auxilio avanzados hasta hospitales quirúrgicos móviles del ejército (Mobile Army Surgical Hospital, MASH) ubicados cerca de la línea, y las historias médicas del Ejército suelen situar el total de pacientes trasladados por helicóptero durante la guerra en un rango de aproximadamente 17.000 a 21.000, con fuentes que discrepan tanto en el conteo como en las categorías que incluyen. El MASH en sí mismo fue la innovación que el helicóptero volvió utilizable, ya que un hospital quirúrgico con capacidad de operar que podía reubicarse junto con el frente le daba al vuelo un lugar que valía la pena alcanzar.

El cambio clínico más medible en Corea fue vascular. La práctica estándar hasta la Segunda Guerra Mundial era ligar una arteria mayor dañada, lo que detenía el sangrado y con frecuencia costaba la extremidad, y los equipos quirúrgicos del ejército estadounidense en Corea, incluido el trabajo asociado con Carl Hughes, pasaron a reparar las arterias en su lugar. Las cifras de amputación que surgieron de ese trabajo, citadas habitualmente como cerca de la mitad de las lesiones arteriales mayores en la era de la ligadura frente a alrededor del trece por ciento una vez que la reparación se volvió rutinaria, están entre las comparaciones de antes y después más limpias de la cirugía militar, y surgieron de una recolección deliberada de datos tipo registro por parte de los equipos de investigación quirúrgica, no de la impresión de nadie.

Los porcentajes publicados de muertes por heridas en las guerras del siglo XX apuntan en una dirección consistente, en descenso desde la Primera Guerra Mundial pasando por la Segunda, Corea y Vietnam, pero las cifras específicas difieren según la fuente y, más importante aún, según cómo se defina el denominador. Algunas series cuentan las muertes entre todos los heridos, otras cuentan solo a quienes llegaron con vida a una instalación de tratamiento médico, y un sistema que logra llevar con vida a más pacientes críticamente heridos hasta un hospital se verá peor en algunas medidas y mejor en otras. Cuando uso estas cifras, doy la dirección de la tendencia y digo con claridad que los porcentajes exactos no están establecidos.

Vietnam: Dustoff y qué significan las cifras de tiempo

Vietnam hizo que el trabajo de ambulancia aérea pasara de ser una improvisación a ser un servicio. Unidades dedicadas de evacuación médica que volaban el UH-1 operaban en frecuencias de radio publicadas bajo el indicativo Dustoff, las unidades en tierra podían solicitar un traslado directamente, y las aeronaves entraban a zonas de aterrizaje sin preparar con un jefe de tripulación y un médico a bordo. Las historias del Ejército suelen situar el total de pacientes trasladados por ambulancia aérea durante toda la guerra en aproximadamente 850.000 a 900.000, una cifra que incluye a militares aliados y pacientes civiles vietnamitas además de los heridos estadounidenses, y los distintos totales publicados no coinciden con precisión.

Las cifras de tiempo citadas para las tres guerras, del orden de diez horas o más entre la herida y la cirugía en la Segunda Guerra Mundial, algunas horas en Corea, y bastante menos de una hora en buena parte de Vietnam, provienen de historias del departamento médico del Ejército y son promedios sobre situaciones tácticas muy diferentes. Lo que hizo posibles esos tiempos en Vietnam fue un conjunto de condiciones que ninguna agencia civil ni ningún conflicto futuro puede dar por sentadas: espacio aéreo sin oposición, aeronaves dedicadas que no volaban ninguna otra misión, hospitales quirúrgicos ubicados adelante, y un sistema de radio que conectaba al hombre en el terreno con la aeronave sin necesidad de repetidor. Quítese la superioridad aérea y la misma doctrina médica produce números muy distintos.

La transferencia a la práctica civil fue inmediata y personal, porque los pilotos, jefes de tripulación y médicos de combate regresaron a casa. La Policía Estatal de Maryland comenzó a volar misiones médicas en 1970 con un programa construido alrededor del trabajo de Cowley sobre shock y trauma, y el St. Anthony Hospital de Denver inició Flight For Life en 1972 como el primer programa civil de helicópteros con base hospitalaria del país. Los corpsmen y médicos de combate de Vietnam también ingresaron a los primeros programas de paramédico con habilidades que ningún currículo civil enseñaba todavía, lo cual es una de las razones por las que el alcance de práctica del paramédico estadounidense es como es.

1966: el informe que construyó el SEM estadounidense

En 1966, la National Academy of Sciences y el National Research Council publicaron Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society, conocido habitualmente como el white paper, y en él se describía un sistema prehospitalario estadounidense que apenas merecía ese nombre. El servicio de ambulancia en buena parte del país lo prestaban funerarias que usaban carrozas fúnebres, los auxiliares no tenían entrenamiento obligatorio, no existían listas de equipo, y no había ningún mecanismo para que un estado determinara quién podía operar. El informe hizo la comparación que le dio su fuerza al observar que un soldado herido en Vietnam tenía mejores probabilidades de sobrevivir que una persona lesionada en un choque en carretera dentro de Estados Unidos, y el Congreso aprobó ese mismo año el Highway Safety Act, que le dio al Departamento de Transporte la autoridad que hizo posible un currículo nacional.

Lo que siguió llegó rápido para tratarse de política federal. J.D. Farrington publicó Death in a Ditch en el Bulletin of the American College of Surgeons en 1967, el Committee on Trauma del ACS emitió listas de equipo esencial para ambulancias, el Departamento de Transporte publicó en 1971 el currículo nacional estándar para el EMT-Ambulance, y la Emergency Medical Services Systems Act de 1973 financió sistemas regionales y definió los componentes que cada uno debía contener. En Pittsburgh, el Freedom House Ambulance Service operó desde 1967 hasta 1975 con tripulaciones reclutadas del Hill District y entrenadas bajo la dirección de Peter Safar, y demostró que personas sin formación médica previa podían entrenarse hasta un nivel de atención prehospitalaria que los médicos aceptarían.

La herencia estructural que viene de lo militar es el escalonamiento. Un sistema de trauma moderno dirige a los pacientes hacia instalaciones verificadas en niveles definidos de capacidad, mantiene una lista de instalaciones receptoras, y traslada a un paciente más adelante cuando el primer hospital no puede completar la atención, lo cual no es otra cosa que el puesto de curación, el hospital de campaña y el hospital general de Letterman con un vocabulario distinto. Las National Academies volvieron sobre el tema en su informe de 2016 sobre la integración de la atención de trauma militar y civil, en el que se argumenta a favor de un sistema nacional orientado a eliminar las muertes evitables tras una lesión, y vale la pena leer ese informe directamente en lugar de fiarse de un extracto.

El torniquete regresa

La enseñanza prehospitalaria estadounidense durante la mayor parte de la segunda mitad del siglo XX trató al torniquete como un dispositivo de último recurso que probablemente costaría la extremidad, y generaciones de técnicos de emergencias médicas (Emergency Medical Technician, EMT) aprendieron primero presión directa, elevación y puntos de presión, con el torniquete mencionado sobre todo como una decisión que habría que justificar. Esa doctrina descansaba en la memoria institucional de dispositivos mal diseñados que se dejaban puestos durante muchas horas en evacuaciones prolongadas, y se mantuvo durante décadas sin que nadie midiera los desenlaces que se suponía debía prevenir.

El giro vino de la doctrina Tactical Combat Casualty Care, expuesta en un artículo de 1996 en Military Medicine escrito por Frank Butler, John Hagmann y George Butler, e institucionalizada a través del Committee on Tactical Combat Casualty Care a comienzos de la década de 2000. Se emitieron torniquetes de torzal fabricados en serie hasta el nivel del soldado individual en Irak y Afganistán, y Kragh y colegas publicaron una serie en Annals of Surgery en 2009 que reportó una asociación con la supervivencia por la aplicación prehospitalaria del torniquete, particularmente cuando el dispositivo se colocaba antes de que se desarrollara el shock, con pérdida de la extremidad atribuible al propio torniquete ocurriendo rara vez. La razón por la cual esos hallazgos existen siquiera es el Joint Trauma System y su registro de trauma, que capturó la lesión, la intervención y el desenlace en toda la fuerza para que la doctrina pudiera revisarse contra datos y no contra opiniones.

La adopción civil llegó a través de un canal de política deliberado. El American College of Surgeons convocó el Hartford Consensus en 2013 tras el tiroteo de Sandy Hook, presidido por Lenworth Jacobs, que recomendó que el control de hemorragias se tratara como una responsabilidad pública comparable a la reanimación cardiopulmonar (cardiopulmonary resuscitation, CPR), y la campaña Stop the Bleed, lanzada desde la Casa Blanca en 2015, construyó el curso público y el programa de colocación de kits alrededor de esa recomendación. Hoy los torniquetes viajan con los oficiales de patrullaje, en gabinetes de pared de escuelas y estadios y en cada ambulancia en la que he trabajado; los programas de ácido tranexámico prehospitalario y de sangre completa prehospitalaria han seguido el mismo camino de lo militar a lo civil, y la instrucción práctica pertenece a un curso presencial y no a un artículo.

Qué hacer en su agencia

• Pida al oficial de entrenamiento que cuente físicamente las tarjetas de triage de cada unidad de primera salida este mes y compare el total con la mayor cantidad de pacientes prevista en su anexo de incidentes con múltiples víctimas, porque un plan que asume cincuenta tarjetas y una unidad que lleva doce es una brecha documentada.
• Pídale a su director médico de EMS una declaración por escrito de qué modelos de torniquete tiene aprobados la agencia, cuándo se inventariaron por última vez, y si alguna parte de las existencias ha superado la fecha de vencimiento del fabricante o muestra daño en la correa o en el torzal.
• Realice un ejercicio de clasificación de cinco minutos durante un simulacro de turno que ya esté en el calendario, usando el algoritmo que su agencia adoptó y tarjetas reales, calcule después la tasa de sobretriage a partir de las tarjetas, y anote ese único número en el registro de entrenamiento.
• Agregue un punto a la próxima reunión de oficiales que ya esté programada: nombre a la persona que ocupará el puesto de supervisor del grupo de transporte en un incidente con múltiples pacientes y a la persona que llevará el registro de destino de pacientes, y anote ambas asignaciones en el anexo de incidentes con múltiples víctimas.
• Haga que su oficial de comunicaciones pruebe de extremo a extremo la vía de alerta a los hospitales, en una fecha específica con las instalaciones receptoras notificadas, y confirme que alguien responda en cada hospital, que el conteo de camas se reciba, y que el resultado quede documentado.
• Pídale al coordinador regional de trauma o a la oficina estatal de EMS las designaciones vigentes de centros de trauma y la lista de capacidades para su región, verifique que la versión publicada en el despacho coincida, y reemplácela si no coincide.
• Programe un curso Stop the Bleed con un instructor identificado para un público específico de su jurisdicción, como el personal de una escuela o un empleador grande, y registre el número de personas que lo completaron.

Puntos clave

• La ambulance volante de Larrey, de la década de 1790, era una unidad médica dotada de personal y equipo con transporte propio y no un simple vehículo, y el principio de tratar según la gravedad y no según el rango aparece en la traducción de Hall de 1814 de sus memorias, mientras que la palabra triage y el esquema moderno de categorías llegaron después, en buena parte a través de la Primera Guerra Mundial.
• La reforma de Jonathan Letterman de 1862 tuvo éxito porque resolvió la propiedad y la autoridad para asignar tareas a las ambulancias, y no porque introdujera alguna técnica clínica nueva, y el Congreso la extendió a todos los ejércitos de la Unión en marzo de 1864.
• Los totales de muertes de la Guerra Civil son objeto de disputa genuina: la cifra tradicional de unas 620.000 proviene de Fox y Livermore, y la estimación de J. David Hacker de 2011 en Civil War History se sitúa cerca de 750.000, dentro de un rango de aproximadamente 650.000 a 850.000.
• La cadena de la Primera Guerra Mundial, desde el puesto de auxilio regimental pasando por el puesto de curación avanzado y el puesto de clasificación de heridos hasta el hospital base, es la antecesora directa de los sistemas de trauma escalonados, y el puesto de clasificación enseñó que clasificar es tanto gestión de flujo como juicio clínico.
• La evacuación en helicóptero en Corea y Vietnam funcionó porque existía capacidad quirúrgica avanzada y espacio aéreo sin oposición al otro extremo del vuelo, y las cifras de tiempo y mortalidad citadas habitualmente varían según la fuente y según cómo se defina el denominador.
• La hora dorada es una heurística de planificación y no un umbral medido: Newgard y colegas no encontraron asociación entre los intervalos del SEM y la mortalidad en una cohorte de 2010 publicada en Annals of Emergency Medicine, mientras que Kotwal y colegas encontraron una menor letalidad tras el mandato de evacuación de 2009 en un artículo de 2016 en JAMA Surgery.
• El white paper de 1966 de la NAS y el NRC, el Highway Safety Act de ese mismo año, y la EMS Systems Act de 1973 convirtieron las lecciones militares en un sistema civil regulado con estándares de entrenamiento, listas de equipo y estructura regional.
• El regreso del torniquete provino de la doctrina Tactical Combat Casualty Care publicada en 1996 y de un registro militar de trauma que midió los desenlaces, y llegó al público a través del Hartford Consensus de 2013 y la campaña Stop the Bleed lanzada en 2015.