En la mañana del 30 de septiembre de 1999, tres trabajadores de una planta de conversión de uranio en Tokai-mura, Japón, vertieron a mano una solución de uranio enriquecido en un tanque que nunca estuvo diseñado para contenerla, y la mezcla alcanzó la criticidad. Dos de los tres murieron. Los residentes dentro de 350 metros fueron evacuados, a aproximadamente 310.000 personas dentro de un radio de 10 kilómetros se les indicó que permanecieran en sus hogares, y la reacción de fisión se mantuvo de forma intermitente durante unas veinte horas antes de que alguien pudiera detenerla. El accidente es el caso más claro que existe de lo que ocurre cuando un procedimiento escrito es lo único que se interpone entre un proceso y una reacción nuclear en cadena.

Qué es una excursión de criticidad, a nivel de reconocimiento

Un accidente de criticidad es una reacción nuclear en cadena de fisión, no planificada y autosostenida, que ocurre en material fuera del núcleo de un reactor. El material fisible, es decir el uranio-235, el plutonio-239 y algunos otros, solo sostiene una reacción en cadena cuando varias condiciones coinciden a la vez, y esas condiciones son la razón por la que estos accidentes son raros y también la razón por la que son posibles. La cantidad de material importa, pero también importa su forma, su concentración en solución, si está rodeado de algo que refleje neutrones de vuelta hacia él, y sobre todo si está mezclado con agua u otro moderador, porque frenar los neutrones los hace mucho más propensos a provocar nuevas fisiones. Una cantidad de uranio enriquecido que es completamente segura como polvo seco distribuido en un tubo largo y delgado puede ser crítica como solución dentro de un tanque redondo.

Lo que una criticidad no es, es una explosión nuclear. La liberación de energía es térmica y radiológica, no explosiva en el sentido de las armas, y en los accidentes de proceso registrados el daño mecánico en general se ha limitado a solución salpicada o expulsada, sellos rotos y efectos de presión. El peligro que mata a las personas es el campo de radiación, compuesto principalmente por neutrones y rayos gamma producidos mientras la reacción está activa, junto con productos de fisión que pueden liberarse al edificio y, en menor cantidad, al aire exterior. Cualquiera que esté en la sala recibe una dosis enorme en segundos.

Una excursión puede ser un único pulso que se detiene solo cuando el material se calienta y se expande, o puede oscilar y continuar durante horas mientras la solución hierve, se vacía, se enfría y se reagrupa. Esa distinción es enormemente importante para un socorrista, porque un evento de un solo pulso termina antes de que acabe de sonar la alarma, mientras que una excursión continua significa que la fuente sigue allí y sigue activa cuando llegan las primeras unidades a la entrada. Tokaimura fue del segundo tipo, y la reacción no se detuvo hasta que personas ingresaron deliberadamente, por turnos, para cambiar las condiciones físicas que la mantenían activa.

El destello azul, y lo que realmente reportan los sentidos

Los sobrevivientes y testigos de accidentes de criticidad han descrito repetidamente un destello azul o un resplandor azul en el momento de la excursión, y la descripción es lo bastante consistente a través de las décadas y los países como para merecer un lugar en cualquier sesión informativa de reconocimiento. La explicación física que suele darse en la literatura técnica involucra la ionización y excitación de las moléculas de aire, que luego emiten luz al regresar a su estado fundamental, junto con radiación Cherenkov en soluciones acuosas donde el medio la sustenta. Algunos relatos también plantean la posibilidad de que la radiación intensa estimule directamente la retina, lo cual significaría que el observador ve una luz que en realidad no está presente en la sala. Las descripciones individuales de sobrevivientes sobre calor, sabor u otras sensaciones son anecdóticas y deben tratarse como tales.

El punto operativo es el que vale la pena retener. Un destello azul es el reporte de un testigo, no la lectura de un detector, y su ausencia no prueba nada, porque la excursión pudo haber ocurrido detrás de un muro, a la luz del día, en una sala desocupada, o sin que nadie estuviera mirando en la dirección correcta. Nada relacionado con una criticidad es detectable de forma confiable por los sentidos humanos a distancia, y el campo de radiación no da ninguna advertencia, ni olor ni sonido propio. Precisamente por eso, las instalaciones que manejan cantidades significativas de material fisible instalan sistemas de alarma de accidente de criticidad (criticality accident alarm systems) que detectan directamente el pulso de radiación y activan una señal de evacuación, en lugar de depender de que alguien note algo.

Para un oficial de bomberos o de servicios médicos de emergencia (Emergency Medical Services, EMS) que se encuentra fuera de la cerca, la consecuencia práctica es que no puede confirmar ni descartar una criticidad observando el edificio o preguntando si alguien vio algo. La confirmación proviene de instrumentos en manos de personas capacitadas para interpretar un campo mixto de neutrones y rayos gamma, y del propio sistema de alarma y del personal de física de la salud (health physics) de la instalación.

Daghlian, Slotin y la era de los ensamblajes manuales en Los Alamos

Las primeras muertes por criticidad surgieron del trabajo experimental de guerra y de la inmediata posguerra en Los Alamos, donde los físicos ensamblaban a mano componentes fisibles para medir cuán cerca estaba una configuración dada de alcanzar la criticidad. El 21 de agosto de 1945, Harry Daghlian trabajaba solo, de noche, apilando ladrillos de carburo de tungsteno como reflector de neutrones alrededor de una esfera de plutonio, cuando dejó caer un ladrillo sobre el ensamblaje. Lo retiró con la mano, lo cual detuvo la reacción y a la vez colocó su mano en la parte más intensa del campo. Murió el 15 de septiembre de 1945, veinticinco días después.

El 21 de mayo de 1946, Louis Slotin hacía una demostración de un experimento relacionado ante colegas, bajando un hemisferio reflector de berilio sobre el mismo núcleo de plutonio mientras mantenía separadas las dos mitades con la hoja de un desarmador. El desarmador se resbaló, los hemisferios se cerraron, y se produjo un pulso de radiación y un destello de luz azul. Slotin separó el ensamblaje con las manos y murió nueve días después, el 30 de mayo de 1946. Otras siete personas se encontraban en la sala y recibieron dosis que variaron ampliamente según el lugar donde estaba cada una, y todas sobrevivieron la fase aguda. Las reconstrucciones de dosis publicadas para ambos hombres varían entre fuentes, lo cual es normal en exposiciones mixtas de neutrones y gamma reconstruidas después del hecho, así que cualquier cifra puntual que encuentre debe tratarse como una estimación con una incertidumbre real asociada.

El núcleo de plutonio involucrado en ambos accidentes, apodado posteriormente el núcleo demonio (demon core), fue finalmente fundido y reciclado. La respuesta institucional fue dejar de ensamblar configuraciones críticas a mano, y Los Alamos trasladó esta clase de experimentos a máquinas operadas a distancia en un sitio separado, donde los operadores permanecían detrás de un blindaje a un cuarto de milla de distancia. Ese cambio merece atención, porque es un control de ingeniería que retiró a la persona del peligro, en lugar de una norma que le dice a la persona que tenga cuidado.

Soluciones, geometría y el paso del laboratorio a la línea de proceso

La criticidad dejó de ser un peligro puramente experimental una vez que cantidades industriales de uranio enriquecido y plutonio comenzaron a circular en solución a través de plantas de procesamiento químico. El 16 de junio de 1958, en la planta Y-12 de Oak Ridge, Tennessee, una solución con contenido de uranio que se creía era agua se acumuló durante una prueba de fugas en un tambor de 55 galones, una geometría plenamente capaz de sostener una reacción en cadena. Ocho trabajadores fueron expuestos, varios fueron hospitalizados, y todos sobrevivieron. El 30 de diciembre de 1958, en Los Alamos, Cecil Kelley operaba un tanque de mezcla que contenía solución de plutonio cuando la agitación llevó el material a una configuración que alcanzó la criticidad. Murió unas treinta y cinco horas después, y las reconstrucciones de dosis publicadas para su caso se ubican en decenas de gray.

El Laboratorio Nacional de Los Alamos (Los Alamos National Laboratory) compiló la referencia estándar sobre esta historia, un documento titulado A Review of Criticality Accidents (Una revisión de los accidentes de criticidad), cuya revisión del año 2000 fue elaborada por Thomas McLaughlin y colegas. Esa revisión documenta 60 accidentes de criticidad en todo el mundo, divididos entre instalaciones de proceso y entornos de reactores o experimentos críticos, y las muertes asociadas suman poco más de veinte en total, repartidas entre Estados Unidos, la Unión Soviética y Rusia, Japón, Argentina y la antigua Yugoslavia. Quien deba exponer este tema debería trabajar a partir de ese documento y no de resúmenes, incluido el mío, porque los relatos accidente por accidente son donde reside el detalle útil.

Los accidentes de proceso siguen un patrón consistente. El material fisible en solución termina ocupando un contenedor o un volumen que nadie tenía la intención de que ocupara, en algunos casos porque el líquido se filtró o se acumuló en algún lugar fuera de la ruta aprobada, y en otros porque la concentración de un lote había cambiado sin que los operadores lo supieran. La razón por la que la industria construye la seguridad de criticidad alrededor de la geometría de los recipientes, los límites de masa por lote y los límites de concentración es que estas son las variables que realmente cambian durante la producción, y los accidentes ocurren cuando una de ellas cambia sin que nadie lo note.

30 de septiembre de 1999: 16 kilogramos en el tanque equivocado

La empresa JCO operaba una instalación de conversión de uranio en Tokai-mura, en la prefectura de Ibaraki, al noreste de Tokio, donde convertía óxido de uranio en solución de nitrato de uranilo. La mayor parte de su trabajo involucraba material de bajo enriquecimiento para reactores de potencia comerciales, pero ese día un pequeño equipo preparaba un lote enriquecido al 18,8 por ciento de uranio-235 para el reactor experimental rápido Joyo, un producto que la planta fabricaba solo ocasionalmente. En lugar de usar la ruta de equipos autorizada, los tres trabajadores disolvieron óxido de uranio en ácido nítrico dentro de baldes de acero inoxidable y vertieron la solución a mano en un tanque de precipitación, que tenía un agitador que lo hacía conveniente para obtener un producto uniforme. El tanque era ancho en lugar de angosto, y estaba rodeado por una camisa de enfriamiento de agua que actuaba como un reflector de neutrones eficiente.

El límite de lote para esa operación era de 2,4 kilogramos de uranio. Hacia las 10:35 hora local, cuando se vertía aproximadamente el séptimo balde y se habían acumulado unos 16 kilogramos, la solución alcanzó la criticidad. Se produjo un destello de luz azul, sonaron las alarmas de radiación, y los tres hombres presentes en la sala recibieron dosis que las autoridades japonesas estimaron después, y que la misión de investigación del Organismo Internacional de Energía Atómica (International Atomic Energy Agency, IAEA) reportó, en aproximadamente 16 a 20 gray-equivalente para Hisashi Ouchi, 6 a 10 para Masato Shinohara y 1 a 4,5 para Yutaka Yokokawa. Esas cifras se publican como rangos porque reconstruir la dosis en un campo mixto de neutrones y gamma es inherentemente incierto. Ouchi murió el 21 de diciembre de 1999 y Shinohara el 27 de abril de 2000, mientras que Yokokawa sobrevivió y fue dado de alta.

La reacción no se detuvo. Osciló y continuó durante unas veinte horas, porque el tanque seguía perdiendo y recuperando las condiciones que la sostenían, y el campo que producía hacía inaccesible el edificio. Para terminarla fue necesario drenar el agua de la camisa de enfriamiento y así retirar el reflector de neutrones, tarea realizada por trabajadores de JCO organizados en equipos de corta duración para limitar la exposición individual, seguida de la inyección de una solución de ácido bórico como absorbente de neutrones. La reacción se declaró terminada hacia las 06:15 del 1 de octubre de 1999.

Fuera de la instalación, las autoridades locales actuaron antes de que lo hiciera el gobierno nacional. Aproximadamente 161 residentes de 39 hogares dentro de un radio de 350 metros fueron evacuados durante la tarde del 30 de septiembre, y a unos 310.000 residentes dentro de un radio de 10 kilómetros se les recomendó permanecer en sus hogares, recomendación que se levantó al día siguiente. Se aplicaron restricciones agrícolas en la zona cercana como medida de precaución. Los recuentos publicados del número de personas que recibieron alguna dosis medible, incluidos trabajadores de la planta, socorristas y residentes, llegan a varios cientos, con una cifra de alrededor de 667 comúnmente citada en reportes japoneses, y casi todas esas dosis fueron muy pequeñas. El accidente fue calificado como Nivel 4 en la Escala Internacional de Sucesos Nucleares y Radiológicos (International Nuclear and Radiological Event Scale, INES).

Tres capas de procedimiento, y la presión que las fue desgastando

Lo que convierte a Tokaimura en un caso de estudio sobre los límites del procedimiento es que había tres procedimientos distintos en juego, y solo uno de ellos había sido aprobado por un regulador. El proceso autorizado requería disolver el óxido de uranio en un recipiente de disolución dedicado y trasladar la solución a través de equipos de geometría favorable, es decir, formas físicamente incapaces de contener una configuración crítica. El propio manual interno de operación de JCO, adoptado años antes del accidente y nunca autorizado por el regulador, sustituyó el recipiente de disolución por baldes de acero inoxidable porque resultaba más rápido. El día del accidente, el equipo fue un paso más allá incluso del manual interno al verter la solución terminada en el tanque de precipitación, que estaba a una altura conveniente y tenía un agitador que resolvía un problema de uniformidad del producto.

Ninguno de los tres hombres parece haber comprendido que la forma del tanque y su camisa de agua eran toda la diferencia entre una transferencia rutinaria y una reacción en cadena. Las investigaciones en Japón encontraron una capacitación inadecuada en seguridad de criticidad, una suposición organizacional de que una criticidad era efectivamente imposible en ese edificio, y un régimen de inspección regulatoria que no había detectado el manual no autorizado. El propio edificio no había sido diseñado con el blindaje o el confinamiento que se proporcionaría si se esperara una criticidad allí, porque la base de licenciamiento no la consideraba creíble.

Detrás de los atajos había presión comercial. JCO operaba en un mercado donde el trabajo del ciclo del combustible estaba bajo presión de costos, el producto para Joyo era una campaña rara e incómoda con la que el equipo tenía poca práctica reciente, y los atajos ahorraban tiempo real en el cronograma. Diane Vaughan le dio a este patrón su nombre habitual, normalización de la desviación (normalization of deviance), en su estudio de 1996 sobre la decisión de lanzar el Challenger, y el mecanismo que describió se ajusta aquí exactamente: se intenta una desviación del proceso escrito, no ocurre nada malo, la desviación se convierte en el estándar local, y la siguiente desviación parte de ahí en lugar de partir del procedimiento original. Los baldes se habían usado durante años sin incidentes, y ese es precisamente el problema, porque un control que ha sido infringido con éxito durante años les parece a quienes hacen el trabajo un control que no importaba.

Japón revocó la licencia de negocio de conversión de JCO, y directivos de la empresa fueron procesados y condenados por negligencia profesional en 2003. Tokai-mura ya había experimentado un incendio y una explosión en una instalación de desechos separada dentro del mismo complejo, operada por otra organización, en marzo de 1997, y la sucesión de ambos eventos dañó de manera sustancial la confianza pública en la industria y en su regulador.

El problema del gradiente de dosis y la primera unidad en llegar

La intensidad de la radiación de una fuente compacta disminuye de forma pronunciada con la distancia, y en una criticidad eso produce un gradiente de dosis lo bastante marcado como para separar los resultados de personas que estaban de pie a pocos pasos de distancia. Slotin murió mientras otros en la misma sala se recuperaron, y en Tokaimura las estimaciones de dosis de los tres trabajadores abarcaron más de un orden de magnitud, aunque todos estaban en el mismo edificio. El gradiente también existe dentro de un mismo cuerpo, de modo que el lado del paciente que estuvo frente al tanque puede recibir muchas veces la dosis que recibe el lado opuesto, lo que produce una lesión tisular local severa junto con un promedio de cuerpo entero que parece sobrevivible.

Eso tiene consecuencias directas para el triaje y para el hospital receptor. El tiempo hasta la aparición del vómito es un índice temprano y aproximado de la dosis, pero con un gradiente pronunciado y una exposición parcial del cuerpo el cuadro clínico puede ser engañoso, por lo que la posición física de cada paciente en el momento de la excursión se convierte en información clínica. La evaluación formal de la dosis se apoya en la depleción de linfocitos durante las horas siguientes, el análisis de aberraciones cromosómicas y, en campos de neutrones, la medición de sodio-24 inducido en la propia sangre del paciente. Los objetos metálicos que el paciente llevaba, incluidas hebillas de cinturón, monedas, joyas y trabajos dentales, también pueden activarse y medirse, lo cual significa que esos objetos deben embolsarse y etiquetarse en lugar de descartarse, porque pueden ser el único dosímetro presente.

El problema para la primera unidad en llegar es que el despacho rara vez indicará de qué se trata. En Tokaimura, a la tripulación de ambulancia que trasladó a los trabajadores, y al personal que los recibió, no se les informó inicialmente lo que había ocurrido, y algunos de ellos recibieron dosis pequeñas como resultado. Una llamada a una instalación del ciclo del combustible, un reactor de investigación, un laboratorio nacional o un incidente de transporte de combustible puede despacharse como un accidente industrial, trabajadores enfermos o una alarma de instalación, y nada en el entorno le indicará el peligro a la tripulación. Un paciente que fue irradiado no constituye en sí mismo una fuente de radiación significativa para quienes lo atienden, con las salvedades de que la activación por neutrones genera una actividad inducida medible y de que la solución salpicada es contaminación, de modo que la descontaminación es una tarea real, aunque ninguna de las dos cuestiones justifica retrasar la atención que salva vidas.

Cuando exista la posibilidad de que la excursión todavía esté en curso, las decisiones de ingreso corresponden al personal de física de la salud de la instalación con instrumentos capaces de medir neutrones, con el apoyo de los programas estatales de control de radiación, los equipos del Programa de Asistencia Radiológica (Radiological Assistance Program) del Departamento de Energía (Department of Energy, DOE) y los Civil Support Teams de la Guardia Nacional. El REAC/TS (Radiation Emergency Assistance Center/Training Site) en Oak Ridge ofrece consulta médica las 24 horas sobre lesiones por radiación, y ese número debe estar en la misma tarjeta que la línea estatal de notificación radiológica de 24 horas.

Qué cambió después, y qué controles realmente resisten

La consecuencia regulatoria más duradera de Tokaimura en Japón fue la Ley de Medidas Especiales sobre Preparación para Emergencias Nucleares (Act on Special Measures Concerning Nuclear Emergency Preparedness), promulgada a finales de 1999 y vigente desde junio de 2000, que clarificó los roles nacionales, prefecturales y municipales, estableció centros de respuesta a emergencias fuera del sitio cerca de las instalaciones nucleares, y definió cómo la dirección nacional llega a las autoridades locales. El accidente había expuesto un sistema en el cual fue el alcalde de un pueblo quien emitió la primera recomendación de evacuación, porque el engranaje para una respuesta coordinada aún no existía en una forma utilizable. Eventos posteriores han impulsado nuevas revisiones de los arreglos japoneses, y quien trabaje con el marco actual debería leer la guía japonesa vigente en lugar de un relato de lo que cambió en el año 2000.

En Estados Unidos, la seguridad de criticidad en las instalaciones del ciclo del combustible licenciadas por la Comisión Reguladora Nuclear (Nuclear Regulatory Commission, NRC) se construye alrededor de los requisitos de análisis integrado de seguridad (integrated safety analysis) en las regulaciones de la Comisión para el material nuclear especial (special nuclear material), respaldados por la serie de normas ANSI/ANS-8, que cubren el principio de doble contingencia, los sistemas de alarma de accidente de criticidad, y la seguridad de criticidad en operaciones con material fisible fuera de los reactores. Los sitios del Departamento de Energía operan programas paralelos de seguridad de criticidad bajo las órdenes del DOE. Las instalaciones donde una criticidad resulta creíble forman una lista corta e identificable: plantas de fabricación y conversión de combustible, instalaciones de enriquecimiento, operaciones de reprocesamiento y de desechos heredados, reactores de investigación e instalaciones de experimentos críticos, y ciertas actividades de laboratorio y de transporte.

La lección que yo le daría a un gestor de emergencias que tiene una de esas instalaciones en su condado tiene que ver con la diferencia entre dos tipos de control. Los controles de ingeniería, es decir, recipientes demasiado estrechos para contener un volumen crítico y sistemas de transferencia que físicamente no pueden entregar más que el límite del lote, siguen funcionando cuando el equipo está apurado, mal capacitado o improvisando bajo presión de cronograma. Los controles administrativos, es decir, el procedimiento escrito, el registro de capacitación y la atención del supervisor, se degradan silenciosamente a lo largo de años de infracciones exitosas, y Tokaimura es la demostración de hasta dónde puede llegar esa degradación antes de que alguien vea una consecuencia. Cuando se sienta con una instalación para una preplanificación, la pregunta que vale la pena hacer es cuáles de sus controles de criticidad sobreviven a un mal día con un equipo cansado, y la respuesta le dice mucho sobre para qué debería esperar su agencia ser llamada.

Qué hacer en su agencia

• Pida al gestor de emergencias que solicite al programa estatal de control de radiación, y a la NRC o al DOE según corresponda, una lista actualizada de las instalaciones dentro o adyacentes a su jurisdicción que manejen material fisible, incluidas plantas del ciclo del combustible, reactores de investigación y operaciones de laboratorios nacionales, y que archive la respuesta incluso si la respuesta es ninguna.
• Si existe una instalación de este tipo en su área, pida al gestor de emergencias que solicite su plan de emergencia fuera del sitio, sus rutas de evacuación y áreas de reunión para la alarma de criticidad, y el nombre y el número de contacto de 24 horas de su coordinador de emergencias, y luego coloque esa información en el Centro de Operaciones de Emergencia (Emergency Operations Center, EOC) y en el despacho.
• Pida al oficial que mantiene los instrumentos de radiación que documente por escrito, este mes, cuáles de sus medidores de reconocimiento y dosímetros personales responden a neutrones y cuáles responden solo a gamma, y que informe ese hallazgo en la próxima reunión de turno o de oficiales de compañía.
• Pida al supervisor de comunicaciones o de despacho que agregue una línea al protocolo de respuesta para esas direcciones específicas, de modo que cualquier llamada médica o de alarma proveniente de ellas active la notificación al coordinador de emergencias de la instalación y un punto de espera elegido por la instalación, no por el primer oficial en llegar.
• Pida al director médico de EMS que agregue un párrafo al protocolo existente para pacientes con radiación, indicando que los objetos metálicos personales del paciente se conservan en una bolsa etiquetada para la reconstrucción de dosis, que se registra la posición de cada paciente en el momento del evento, y que la contaminación no retrasa la atención que salva vidas.
• Incluya un punto de quince minutos en la próxima agenda programada del Comité Local de Planificación de Emergencias (Local Emergency Planning Committee, LEPC) para que el oficial de seguridad de criticidad de la instalación explique al comité cómo suena su alarma, adónde va su personal, y qué podrán y qué no podrán informar a las unidades que lleguen en los primeros diez minutos.
• Verifique mediante una llamada telefónica en horario diurno que su tarjeta de notificación tenga números funcionales para el programa estatal de control de radiación, el equipo regional del Programa de Asistencia Radiológica del DOE y el REAC/TS, y publique la tarjeta en el despacho y en el EOC.

Puntos clave

• Un accidente de criticidad es una reacción en cadena de fisión no planificada y autosostenida que produce un campo intenso de neutrones y rayos gamma en lugar de una explosión nuclear, y depende de que la masa, la geometría, la concentración, la moderación y la reflexión se alineen todas al mismo tiempo.
• El destello azul reportado por los sobrevivientes es una observación real y repetida, pero no es un detector, ya que una excursión puede ocurrir detrás de un muro o sin que nadie esté observando, razón por la cual las instalaciones instalan sistemas de alarma de accidente de criticidad.
• Las muertes por criticidad comenzaron con experimentos ensamblados a mano en Los Alamos, donde Harry Daghlian murió el 15 de septiembre de 1945 y Louis Slotin murió el 30 de mayo de 1946, y la solución institucional fue operar este tipo de experimentos a distancia, desde detrás de un blindaje.
• El documento A Review of Criticality Accidents del Laboratorio Nacional de Los Alamos, en su revisión del año 2000 elaborada por Thomas McLaughlin y colegas, documenta 60 accidentes en todo el mundo con muertes asociadas que suman poco más de veinte, y es la referencia que debe usarse en lugar de cualquier resumen.
• En la planta de JCO en Tokai-mura, el 30 de septiembre de 1999, los trabajadores vertieron unos 16 kilogramos de uranio en solución en un tanque de precipitación frente a un límite de lote de 2,4 kilogramos, y la reacción se mantuvo de forma intermitente durante unas veinte horas hasta que se drenó la camisa de enfriamiento y se agregó ácido bórico.
• Dos de los tres trabajadores expuestos murieron, unos 161 residentes dentro de 350 metros fueron evacuados, y a aproximadamente 310.000 residentes dentro de 10 kilómetros se les recomendó refugiarse en sus hogares, con estimaciones de dosis para los tres trabajadores publicadas como rangos porque la reconstrucción mixta de neutrones y gamma es incierta.
• El accidente fue producido por tres capas de procedimiento, de las cuales solo una estaba autorizada, y por años de desviación exitosa bajo presión de costos y de cronograma, que es el patrón al que Diane Vaughan llamó normalización de la desviación en su estudio de 1996 sobre la decisión del Challenger.
• El gradiente de dosis es lo bastante pronunciado como para que personas separadas por unos pocos metros, e incluso los dos lados de un mismo paciente, reciban dosis muy distintas, de modo que la posición del paciente en el momento del evento es información clínica y los objetos metálicos personales activados deben conservarse para la reconstrucción de dosis.
• Los controles de ingeniería, como la geometría de los recipientes y los límites físicos de lote, sobreviven a un turno apresurado, mientras que los controles administrativos se degradan silenciosamente, y esa distinción es la pregunta correcta que hay que hacerle a cualquier instalación durante una visita de preplanificación.