La planificación de desborde hospitalario (hospital surge planning) se reduce al conteo de camas con más frecuencia que cualquier otro aspecto de la gestión de emergencias, y el conteo de camas es el número menos útil del edificio. Este artículo cubre el marco de personal, insumos y espacio (staff, stuff and space) y por qué el personal es la primera restricción, cómo funciona en realidad el continuo de estándares de atención convencional, de contingencia y de crisis, y quién tiene que declarar el extremo de crisis, qué es una coalición de atención médica (healthcare coalition) y qué coordina, cómo la descompresión y el movimiento de pacientes crean capacidad que ningún proyecto de construcción puede crear, y por qué un incidente con múltiples víctimas (mass casualty incident) suele ser un fallo de distribución y no un fallo de capacidad.

El problema de distribución, dicho con claridad

Un incidente con múltiples víctimas casi nunca agota la capacidad hospitalaria de una región metropolitana. Lo que sí hace de manera confiable es entregar una gran fracción de sus pacientes al servicio de urgencias más cercano dentro de los primeros cuarenta minutos, en vehículo particular, en patrulla policial, a pie y en brazos de transeúntes, lo cual explica por qué un hospital comunitario a una milla de la escena termina con ochenta llegadas mientras un centro de trauma de Nivel I a diez millas de distancia tiene quirófanos disponibles, una sala de trauma con personal y nada que hacer. La aritmética regional se ve bien en el informe posterior, y no hace nada por el paciente que está parado en el vestíbulo equivocado a las 21:40.

Dos partes de la literatura de trauma enmarcan esto lo suficientemente bien como para merecer mención por su nombre. Eric Frykberg publicó revisiones de la experiencia con atentados con bombas terroristas en las revistas de trauma, en las que argumenta que la sobretriaje (over-triage), es decir, el envío de pacientes no críticos hacia recursos de atención crítica, se correlaciona con mayor mortalidad entre los verdaderamente críticos, porque el recurso escaso se consume en personas que no lo necesitaban. El atentado del Maratón de Boston del 15 de abril de 2013 suele contraponerse a ese hallazgo, ya que la escena estaba cerca de varios centros de Nivel I, el Servicio Médico de Emergencias (Emergency Medical Services, EMS) distribuyó a los pacientes entre múltiples hospitales en lugar de llenar el más cercano, y las revisiones clínicas publicadas reportan que todos los pacientes que llegaron con vida a un hospital sobrevivieron. Tres personas murieron en la escena, y el conteo de heridos de ese día varía según la fuente, comúnmente citado como 264, cifra que cambia según cómo se contabilizaran los pacientes que se presentaron más tarde.

El extremo opuesto se observa en el tiroteo de Las Vegas del 1 de octubre de 2017, donde gran parte de los heridos se trasladó por su cuenta o fue trasladada por otros civiles en las cajas de camionetas y en vehículos de transporte compartido, y dos centros absorbieron la gran mayoría de ellos. La oficina del forense del condado de Clark (Clark County coroner’s office) registró 58 víctimas fallecidas en su momento, cifra que el condado revisó posteriormente a 60 después de que dos personas murieran por sus heridas en años posteriores, y los conteos de heridos publicados para ese evento difieren sustancialmente, con cifras policiales tempranas en los cientos y recuentos posteriores que superan 800 dependiendo de si se incluyen las lesiones por aplastamiento de multitudes. El Sunrise Hospital and Medical Center ha publicado su propio relato de haber recibido a más de doscientos pacientes en cuestión de horas. Un artículo complementario de esta sección cubre el desborde de 2001 en Nueva York y los hospitales que se vaciaron y luego esperaron, así que no voy a volver a argumentar ese caso aquí, porque este artículo trata sobre el marco que ese estudio de caso deliberadamente deja de lado.

Personal, insumos y espacio, y cuál es la primera restricción

La formulación de personal, insumos y espacio (staff, stuff and space) proviene de la literatura sobre capacidad de desborde de la década de 2000 y hoy es estándar en la guía federal y estatal de preparación en salud, usualmente con sistemas (systems) agregado como cuarto elemento que cubre el mando, las comunicaciones y los procesos que conectan a los otros tres. Es útil porque obliga a llevar la pregunta más allá del mobiliario. Una cama de hospital vacía es un armazón, un colchón y una cabecera, y una región puede producir cientos de ellas a partir de unidades cerradas, gimnasios y almacenamiento excedente. Lo que convierte eso en una cama funcional es una persona con licencia que pueda atender al paciente que está en ella, los insumos y el equipo que ese paciente requiere, y una ubicación física con el oxígeno, la succión, el monitoreo y la energía de los que depende esa atención.

El personal es la primera restricción y la última en recuperarse, porque la licencia, la competencia y la vigencia no se pueden comprar la mañana del evento. Un paciente de cuidados intensivos con ventilador requiere una enfermera con competencia en cuidado crítico en una proporción que la unidad pueda sostener realmente a lo largo de tres turnos, más terapia respiratoria, más un médico o un proveedor de práctica avanzada que maneje el ventilador y las infusiones, y se puede sostener una proporción de dos a uno durante uno o dos turnos antes de que la tasa de errores y el desgaste del personal empiecen a cobrar la factura. Los documentos federales de planificación para pandemias de mediados de la década de 2000 usaban supuestos de ausentismo de hasta un cuarenta por ciento en el punto máximo, cifra que nadie quiere usar para planificar porque elimina la respuesta cómoda de simplemente llamar a más personal. Vale la pena conocer de antemano las palancas que sí existen, ya que los estándares de gestión de emergencias de la Joint Commission permiten otorgar privilegios de desastre a profesionales de práctica independiente con licencia que se presenten como voluntarios, bajo condiciones definidas, cuando el plan de operaciones de emergencia está activado; la mayoría de los estados opera un registro del Sistema de Emergencia para el Registro Anticipado de Profesionales de Salud Voluntarios (Emergency System for Advance Registration of Volunteer Health Professionals, ESAR-VHP); existen unidades del Cuerpo de Reserva Médica (Medical Reserve Corps) en muchos condados, y varios estados han adoptado la Ley Uniforme de Profesionales de Salud Voluntarios en Emergencias (Uniform Emergency Volunteer Health Practitioners Act) para manejar la licencia fuera del estado. Confirme con el departamento de salud de su propio estado cómo se maneja la licencia de los profesionales en una emergencia declarada, en lugar de suponer que existe reciprocidad.

Los insumos fallan en lugares menos obvios que el armario de suministros. Los sistemas de oxígeno líquido a granel y sus vaporizadores se convirtieron en una restricción real durante los peores desbordes de COVID-19, porque un hospital construido para entregar oxígeno a un censo normal no necesariamente puede entregar treinta o sesenta litros por minuto a cada cama de un piso sin congelar un vaporizador o bajar la presión de línea, y ese es un límite de ingeniería de planta y no de compras. El espacio tiene sus propios límites duros, ya que la capacidad de presión negativa, las cabeceras con capacidad de oxígeno, la cobertura de telemetría y las líneas de visión para enfermería no son características que se agreguen a una sala de conferencias convertida en un fin de semana. En los años que pasé en el área de suministros y calidad de un departamento de bomberos, la lección recurrente fue que el artículo del que uno se queda sin existencias nunca es el artículo que estaba en la lista de escasez del año anterior.

Convencional, de contingencia y de crisis: un continuo con una declaración en el medio

La terminología de tres niveles proviene del Institute of Medicine, hoy National Academy of Medicine, que publicó un informe breve (letter report) en 2009 con orientación sobre cómo establecer estándares de atención en crisis (crisis standards of care) en situaciones de desastre, y le siguió en 2012 con un marco de sistemas de varios volúmenes para la respuesta a desastres catastróficos. La capacidad convencional usa los espacios, el personal y los insumos habituales, y la atención entregada es consistente con la práctica diaria. La capacidad de contingencia usa espacios, personal e insumos que no son consistentes con la práctica diaria pero que son funcionalmente equivalentes, que es lo que ocurre cuando la unidad de cuidados posanestésicos (post-anesthesia care unit, PACU) retiene pacientes con ventilador, cuando una enfermera médico-quirúrgica recibe un paciente adicional, o cuando farmacia sustituye un medicamento por otro ante una escasez. La capacidad de crisis implica espacios, personal e insumos adaptativos que no son consistentes con los estándares habituales de atención, en la que el hospital ya no puede prometerle a cada individuo el nivel de atención habitual y el objetivo operativo se desplaza hacia el mejor resultado alcanzable para la población de pacientes que se presentan.

Dos características de este continuo se pasan por alto constantemente. La primera es que es específico por recurso y por momento, en lugar de ser un modo que todo el hospital adopta, de modo que un centro puede estar en crisis respecto a los ventiladores a las 03:00 del martes, en contingencia respecto a la enfermería médico-quirúrgica toda la semana, y completamente convencional en todo lo demás. La segunda es que el extremo de crisis no es una decisión que tome un clínico individual junto a la cama, porque el marco del IOM y prácticamente todos los planes estatales construidos sobre él colocan el cambio hacia estándares de crisis detrás de un proceso formal, generalmente una declaración de la autoridad estatal, con las decisiones de triaje clínico tomadas por un equipo deliberadamente separado de los médicos y enfermeras que atienden al paciente, tanto para mantener las decisiones consistentes entre centros como para evitar que el clínico de cabecera cargue personalmente con la decisión de asignación.

Los planes estatales varían mucho en cómo manejan los criterios de asignación, la revisión, las apelaciones y la protección de responsabilidad legal, y varios de esos planes se revisaron a fondo entre 2020 y 2022 después de que organizaciones de derechos de personas con discapacidad y la Oficina de Derechos Civiles del HHS (HHS Office for Civil Rights) plantearan objeciones a criterios que discriminaban por discapacidad o por expectativa de vida a largo plazo. Si su agencia va a hacer referencia a estándares de crisis en un plan, obtenga la versión vigente del documento de su propio estado en el departamento de salud estatal y lea quién declara, qué protecciones se aplican y cuál es el proceso de triaje clínico, porque la respuesta es genuinamente distinta de un estado a otro y un artículo no es el lugar para aprenderla.

La coalición de atención médica y quién coordina qué

La coalición de atención médica (healthcare coalition) es la estructura que hace posible la distribución regional, y existe sobre todo gracias a una fuente de financiamiento. El Hospital Preparedness Program comenzó en 2002 bajo la Health Resources and Services Administration tras los atentados de 2001 y los envíos de ántrax por correo, se trasladó a la oficina federal de preparación que hoy es la Administration for Strategic Preparedness and Response, y con el tiempo desplazó su financiamiento de subvenciones a hospitales individuales hacia coaliciones que cubren un área geográfica definida. La membresía central de una coalición son los hospitales, los servicios médicos de emergencia, la gestión de emergencias y la salud pública, y las mejores incorporan también cuidado a largo plazo, diálisis, atención domiciliaria, salud conductual, centros de salud federalmente calificados, proveedores de sangre, médicos forenses y a los dentistas y veterinarios que terminan siendo relevantes en escenarios específicos. La asignación presupuestaria del programa ha disminuido sustancialmente en términos reales desde sus primeros años, lo cual se nota en lo escaso que es el personal de las coaliciones en buena parte del país, y la cifra actual está en la justificación presupuestaria del HHS y no en algo que yo citaría de memoria.

Lo que una coalición hace realmente durante un incidente es compartir información, coordinar recursos y cumplir la función de coordinación multiagencial, lo que en la práctica significa administrar el panorama de camas y recursos, gestionar traslados y movimiento de insumos entre los centros miembros, y darle al departamento de salud estatal y al EOC local un único lugar para hablar con el sector salud en lugar de llamar a once hospitales por separado. La guía federal de capacidades publicada para el programa en 2017 organizó ese trabajo en cuatro capacidades que cubren la preparación, la coordinación de la respuesta, la continuidad en la prestación de servicios de salud y el desborde médico, y la guía se ha revisado desde entonces, así que obtenga la edición vigente del sitio de ASPR antes de incorporarla a un plan. Dentro de un hospital, el mando opera bajo el Hospital Incident Command System, cuya guía fue revisada sustancialmente en 2014 bajo la California Emergency Medical Services Authority y debería verificarse en su edición vigente antes de que alguien imprima las hojas de acción de puesto (job action sheets). Por encima de ambos se ubica la Función de Apoyo de Emergencia 8 (Emergency Support Function 8), salud pública y servicios médicos, liderada por el departamento de salud estatal a nivel estatal y por el HHS a nivel federal.

Dos impulsores regulatorios subyacen a todo esto y vale la pena nombrarlos porque son lo que logra que se haga la planificación en centros que no tendrían otra razón para hacerla. La norma de preparación para emergencias de CMS (CMS emergency preparedness rule), finalizada en 2016 con cumplimiento a partir de 2017 y enmendada en 2019 para reducir la carga de documentación, exige a una larga lista de tipos de proveedores y proveedores de suministros de Medicare y Medicaid mantener un plan de emergencia basado en riesgo, políticas y procedimientos, un plan de comunicación y un programa de capacitación y pruebas. La Joint Commission mantiene estándares de gestión de emergencias que fueron reestructurados en una revisión reciente. Verifique los requisitos vigentes y los ciclos de revisión con CMS y con su organización acreditadora, ya que ambas se han modificado más de una vez.

Descompresión: crear camas vaciándolas

La ruta más rápida hacia una cama disponible es un alta, y la segunda más rápida es un traslado hacia afuera, razón por la cual la descompresión, más que la expansión, es el centro de la planificación seria de desborde. Gabor Kelen y colegas de Johns Hopkins publicaron trabajos sobre lo que llamaron triaje inverso (reverse triage), un método para identificar a pacientes hospitalizados con bajo riesgo de sufrir un evento médico consecuente en los próximos días, que podrían recibir el alta de forma temprana para crear capacidad inmediata, y el enfoque importa porque convierte una búsqueda no estructurada de altas en un filtro clínico defendible. En un día laboral ordinario, un hospital grande da de alta a una fracción sustancial de su censo, y concentrar ese trabajo, adelantar las rondas y dedicar proveedores a las decisiones de alta puede sacar horas del ciclo y abrir un número significativo de camas en un solo turno.

Cancelar la cirugía electiva es la otra gran palanca, y produce más que quirófanos. Libera proveedores de anestesia, enfermeras posanestésicas con habilidades de cuidado crítico, camas monitoreadas, ventiladores y el área preoperatoria, razón por la cual la unidad de cuidados posanestésicos es el espacio estándar de primer desborde hacia cuidados intensivos en casi todos los anexos de desborde que he leído. El costo que acompaña a esto es real y usualmente se subestima en el plan, porque los casos cancelados son atención diferida para pacientes con cáncer y enfermedad cardiaca, y también son el margen financiero del hospital, lo cual es parte de la razón por la que la decisión de volver a la normalidad se toma más rápido de lo que el panorama clínico justifica.

La descompresión falla más seguido río abajo que dentro del hospital. Un paciente que está médicamente listo para irse todavía necesita una institución de enfermería especializada o una cama de atención aguda de largo plazo que lo reciba, transporte, una receta que una farmacia surta, oxígeno u otro equipo médico duradero entregado en su casa y, en algunos casos, un familiar al que se pueda localizar. Durante los desbordes de COVID-19, la restricción vinculante para muchos hospitales no fue una cama de UCI sino un asilo de ancianos que no aceptaba un traslado, y el volumen de altas en un sábado por la noche en casi cualquier hospital es cercano a cero porque las personas que autorizan y gestionan esas altas no están trabajando. Si su coalición nunca ha sentado a los proveedores de atención posaguda en la mesa, su plan de descompresión tiene un vacío exactamente en el punto donde los pacientes se van.

Movimiento de pacientes, balanceo de carga y la cama de especialidad escasa

El balanceo de carga (load balancing) es el nombre operativo para corregir el problema de distribución después del hecho, y requiere tres cosas que deben existir antes del incidente: visibilidad sobre quién tiene qué, una autoridad para gestionar el movimiento, y transporte. La visibilidad usualmente viene de una plataforma regional de camas y recursos, con EMResource y sistemas similares siendo comunes y los sistemas estatales variando mucho en qué tan actualizados están sus datos, ya que un tablero de camas que nadie actualiza entre simulacros es una decoración. La función de gestión es lo que ASPR promovió durante la pandemia como una célula de coordinación de operaciones médicas (medical operations coordination cell), y el departamento de salud estatal de Arizona operó uno de los ejemplos mejor documentados con una línea estatal de traslados que balanceaba la carga de pacientes entre centros bajo un único conjunto de reglas, en lugar de dejar que cada hospital hiciera cuarenta llamadas telefónicas. Varios estados han conservado alguna versión de esa capacidad, y la pregunta correcta para su región es quién contesta el teléfono y qué autoridad tiene esa persona cuando dos hospitales dicen que no.

El transporte es la restricción que todos olvidan. Mover a un paciente de cuidados intensivos con ventilador cincuenta millas consume una tripulación de transporte de cuidado crítico, una ambulancia especializada y a menudo de dos a cuatro horas de puerta a puerta, y la región tiene un número pequeño de esas tripulaciones en una noche cualquiera, mientras que la capacidad de transporte aéreo médico desaparece por completo con mal clima. Para el movimiento a gran escala, el mecanismo federal es el National Disaster Medical System, que combina equipos de respuesta médica con una función de movimiento de pacientes y una red de camas de atención definitiva comprometidas por hospitales civiles y coordinadas a través de los Federal Coordinating Centers alojados por el Department of Veterans Affairs y el Department of Defense. Se ha usado en evacuaciones por huracanes y se ejercita más de lo que se activa, así que confirme con ASPR el estado de participación de su propio centro en el NDMS y la identidad de su Federal Coordinating Center, en lugar de suponerlo.

La capacidad de especialidad es donde el problema de distribución se convierte en un problema nacional. La American Burn Association verifica centros de quemados a una escala de aproximadamente sesenta a setenta instalaciones a nivel nacional, y su guía de planificación para desastres ha descrito la expectativa de que un centro verificado pueda absorber del orden de un cincuenta por ciento por encima de su censo habitual en un desastre, lo que significa que un único evento grande de quemados consume la capacidad regional y luego la capacidad de varios estados vecinos. El cuidado intensivo pediátrico está regionalizado de forma similar, y el hospital de adultos que reciba niños de un incidente escolar necesitará tener en el teléfono, desde temprano, al centro de referencia pediátrico, tanto para consulta telefónica como para traslado. Dos puntos legales pertenecen al plan y no al buzón de voz de un abogado esa noche, porque EMTALA rige los traslados y no desaparece porque el evento sea grande, y las exenciones de requisitos seleccionados de Medicare bajo la sección 1135 de la Social Security Act requieren tanto una declaración presidencial de emergencia o desastre como una determinación de emergencia de salud pública por parte del Secretario del HHS, con las exenciones específicas publicadas por CMS. Verifique el alcance vigente de las exenciones con CMS, porque lo que se exoneró en un evento no se exonera automáticamente en el siguiente.

La puerta de entrada: pacientes que se presentan por su cuenta, descontaminación y el mostrador de información

En eventos químicos y radiológicos, el hospital es un primer respondiente lo haya planificado alguien o no, porque las personas contaminadas y preocupadas llegan antes de que exista cualquier corredor de descontaminación en el campo. El ataque con sarín en el metro de Tokio del 20 de marzo de 1995 sigue siendo el caso de referencia, con aproximadamente cinco mil personas que buscaron atención médica en los hospitales de la ciudad y la gran mayoría llegando en taxi, a pie y en vehículos particulares en lugar de en ambulancia, y el St. Luke’s International Hospital por sí solo recibió a varios cientos mientras que relatos publicados describen contaminación secundaria del personal hospitalario proveniente de la ropa de los pacientes y de la liberación de gases. Las cifras de muertos por ese ataque se reportan como 12 o 13 según la fuente y el periodo cubierto, con una muerte posterior en 2020 que llevó a algunos totales a 14. El punto operativo es que un servicio de urgencias puede quedar inutilizable por las personas que entran caminando por sus puertas, y la contramedida es un plan de control de acceso, un punto exterior de triaje y descontaminación, y personal que pueda ponerse el equipo de protección en minutos en lugar de buscar la llave del armario donde se guarda.

El control de acceso es la mitad más silenciosa del mismo problema. Un hospital que recibe víctimas de un tiroteo también recibirá a las familias, a los medios de comunicación, a las fuerzas del orden que realizan la investigación y, en casos documentados, a un perpetrador o a un asociado, razón por la cual el cierre con puntos de entrada controlados, un área de reunificación familiar con personal y físicamente separada del servicio de urgencias, y un espacio preidentificado para las fuerzas del orden pertenecen al anexo de desborde y no a un documento de seguridad aparte que nadie lee. El personal también tiene que poder entrar, lo que significa que el estacionamiento y el acceso con credencial tienen que funcionar bajo cierre, o tendrá a cincuenta enfermeras paradas afuera de un garaje cerrado con llave.

La carga de información es en sí misma un problema de capacidad. Cada paciente que llega sin nombre genera un identificador temporal, y cada familiar que llama al número principal genera una solicitud que alguien tiene que responder sin violar las normas de privacidad y sin adivinar. Los hospitales que manejan esto bien tienen un método de seguimiento de pacientes preasignado, un enlace que trabaja con el esfuerzo local de reunificación de la gestión de emergencias, y una función de información pública con personal desde el inicio, mientras que los hospitales que lo manejan mal descubren que sus enfermeras jefe pasaron las primeras dos horas de un incidente con múltiples víctimas al teléfono.

Qué tiene que medir un ejercicio de desborde

Un ejercicio de desborde que produce un número de camas no ha medido casi nada. Los números que vale la pena generar son tiempos transcurridos y puntos de falla: cuánto tiempo pasa de la notificación a la primera cama adicional de UCI con personal, cuántos pacientes adicionales puede alojar físicamente el servicio de urgencias con el pasillo y el área de desborde en uso, cuánto tiempo toma convertir la PACU, cuántas altas se pueden ejecutar en cuatro horas un domingo, cuánto tiempo toma mover al primer paciente trasladado hacia la salida, y cuánto tiempo pasa hasta que el equipo de descontaminación está vestido y operando. Ediciones anteriores de la guía federal de preparación expresaban el desborde médico como un porcentaje de incremento en camas con personal logrado en unas pocas horas, y cualquier parámetro que su coalición use actualmente debería probarse contra el reloj en lugar de afirmarse en un informe.

Construya el ejercicio de modo que el problema de distribución realmente aparezca. Inyecte pacientes que lleguen en vehículo particular en lugar de en ambulancia, haga que el hospital más cercano sea el que reciba tres cuartas partes de ellos, y asigne a la función de coordinación de la coalición la tarea de corregir el desequilibrio en tiempo real con los recursos de transporte que están genuinamente disponibles a esa hora. Incluya al menos un socio de atención posaguda para que alguien tenga que responder si una institución de enfermería especializada aceptará a un paciente un sábado, e incluya un paciente pediátrico o de quemados para que la vía de referencia de especialidad se marque realmente y no se dé por sentada.

Documente las decisiones, no solo los resultados. El artefacto más valioso que puede producir un ejercicio de desborde es un registro escrito de quién autorizó cada movimiento de convencional hacia contingencia, qué indicador lo desencadenó, y qué se habría necesitado para avanzar más, porque ese registro es el borrador de su tabla de indicadores y disparadores (indicators and triggers). Tanto la guía federal como la del IOM colocan los indicadores y disparadores en el centro del marco, y una tabla escrita por personas que nunca han visto llenarse su propio hospital tiende a describir condiciones que ninguna enfermera jefe reconocería.

Qué hacer en su agencia

• Pida a su coordinador de preparación para emergencias que recupere la última encuesta regional de camas que realizó su coalición, confirme que reporta camas con personal y disponibles de inmediato desglosadas por tipo de unidad en lugar de como un único número agregado, y haga corregir por escrito las categorías de reporte si no es así.
• Pídale a la oficina de preparación en salud del departamento de salud de su estado el plan estatal vigente de estándares de atención en crisis, lea quién tiene la autoridad de declaración y cuál es el proceso de triaje clínico, e incorpore el documento y su fecha al archivo de referencia de su plan de operaciones de emergencia.
• Ponga la capacidad de contingencia en la agenda de la próxima reunión del comité de gestión de emergencias que ya se reúne, y salga de ella con una lista de una página que nombre las acciones de contingencia específicas disponibles en su centro y el cargo autorizado para ordenar cada una.
• Haga que el jefe de EMS y el director del servicio de urgencias del hospital más cercano recorran juntos la entrada de ambulancias y el estacionamiento adyacente, y redacten un plan de media página sobre dónde se ubica un punto externo de triaje y descontaminación, quién lo atiende y cómo se desvía el tráfico vehicular a su alrededor.
• Pregúntele por nombre a su coordinador de coalición quién contesta el teléfono de balanceo de carga en su región a las 03:00, qué autoridad tiene esa persona, y cuántas unidades de transporte de cuidado crítico están realmente disponibles durante la noche, y registre las respuestas en lugar de la política.
• Verifique este mes que al menos tres personas identificadas por nombre, además del coordinador habitual, puedan acceder a su plataforma regional de reporte de camas y recursos con credenciales vigentes, y haga que una de ellas complete un reporte real como prueba.
• Invite a un administrador de una institución de enfermería especializada y a un proveedor de atención domiciliaria o de diálisis de su área de servicio a la próxima reunión de la coalición, y pregúnteles directamente qué se necesita para aceptar un traslado en un fin de semana.

Puntos clave

• Un incidente con múltiples víctimas suele ser un fallo de distribución y no un fallo de capacidad, porque la mayoría de los pacientes van al centro más cercano en los primeros cuarenta minutos mientras la capacidad regional permanece sin usar a diez millas de distancia.
• Personal, insumos y espacio es el marco de trabajo para el desborde, y el personal es la primera restricción y la última en recuperarse porque la licencia, la competencia y la vigencia no se pueden comprar el día del evento.
• La capacidad convencional, de contingencia y de crisis proviene del informe breve de 2009 del Institute of Medicine y de su marco de sistemas de 2012, y el continuo es específico por recurso y por momento en lugar de ser un modo que todo el hospital adopta.
• El cambio hacia estándares de atención en crisis se ubica detrás de un proceso formal de declaración bajo autoridad estatal, con las decisiones de triaje clínico separadas del clínico tratante, y los planes estatales difieren lo suficiente como para que tenga que leer el suyo.
• Las coaliciones de atención médica existen en gran parte gracias al Hospital Preparedness Program iniciado en 2002, y su valor en la respuesta es la visibilidad de camas y recursos, la gestión de traslados y un único punto de contacto para el sector salud.
• La descompresión mediante alta temprana, cancelación de cirugía electiva y traslados hacia afuera crea capacidad más rápido que cualquier expansión, y falla con mayor frecuencia río abajo, en los proveedores de atención posaguda, el transporte y el personal de fin de semana.
• La capacidad de cuidado intensivo para quemados y pediátrico está regionalizada y es pequeña, con la American Burn Association verificando aproximadamente entre sesenta y setenta centros de quemados a nivel nacional, de modo que un único evento grande se convierte en un problema de movimiento entre varios estados.
• En eventos químicos, la mayoría de las víctimas llega a los hospitales en vehículo particular, como lo hicieron aproximadamente cinco mil personas en los hospitales de Tokio tras el ataque con sarín de 1995, lo que convierte el control de acceso y la descontaminación externa en una capacidad hospitalaria y no solo del EMS.