En septiembre de 1987, dos hombres que buscaban chatarra en una clínica de radioterapia parcialmente demolida en Goiania, Brasil, retiraron el conjunto de la fuente de una máquina de teleterapia de cesio-137 y lo vendieron a un comerciante de chatarra. La cápsula fue abierta, el cloruro de cesio en su interior brillaba en azul en la oscuridad, y los fragmentos circularon entre familiares, empleados y vecinos durante más de dos semanas antes de que alguien reconociera de qué se trataba. Cuatro personas murieron, alrededor de 112.000 fueron monitoreadas, y varias casas fueron demolidas. Goiania sigue siendo el caso de referencia sobre qué sucede cuando una fuente autorizada deja de estar bajo el control de alguien.

Septiembre de 1987: qué quedó en la clínica abandonada

Un instituto privado de radioterapia en Goiania, capital del estado brasileño de Goias, se trasladó de sus instalaciones en 1985 y dejó atrás, en el edificio, una unidad de teleterapia de cesio-137. Las circunstancias de ese abandono estuvieron enredadas en una disputa legal sobre la propiedad, y los relatos registrados describen correspondencia con tribunales y con el regulador nuclear de Brasil, la Comisión Nacional de Energía Nuclear, junto con una demolición parcial de la estructura y un guardia que no siempre estaba presente. El Organismo Internacional de Energía Atómica (International Atomic Energy Agency, IAEA) publicó un relato detallado del accidente en 1988 bajo el título The Radiological Accident in Goiania, y cualquiera que quiera la narrativa primaria debería leer ese informe en lugar de tomar mi resumen como el registro.

El 13 de septiembre de 1987, dos hombres entraron en la ruina buscando metal para chatarra y retiraron el conjunto giratorio de la fuente de la máquina, trasladándolo en una carretilla. Durante los días siguientes trabajaron sobre él con herramientas manuales en una vivienda cercana, tratando de llegar al metal, y en el proceso perforaron la cápsula de la fuente. Ambos hombres enfermaron en poco tiempo, con vómito y diarrea, síntomas que ni ellos ni quienes los atendieron relacionaron con lo que habían estado manipulando.

El relato del IAEA da la actividad de la fuente al momento del accidente como aproximadamente 50,9 terabecquerelios, lo que equivale a unos 1.375 curios de cesio-137. Esa es una cantidad utilizada para administrar dosis terapéuticas de radiación a pacientes con cáncer bajo un control geométrico estricto, dentro de un cabezal blindado, en una máquina operada por personal capacitado. Retirado del cabezal y abierto, el mismo material terminó sobre una mesa de trabajo y después en una sala de estar.

Cinco días después de que se retirara el conjunto, las piezas se vendieron a un depósito de chatarra en la ciudad. El dueño de ese depósito notó de noche que el material en su interior emitía un brillo azul, y lo que sucedió después es la parte que convirtió esto en una emergencia de salud pública y no en un accidente industrial con dos víctimas.

Qué es una fuente huérfana y cómo se genera una

El IAEA usa el término fuente huérfana (orphan source) para una fuente radiactiva que no está bajo control regulatorio, ya sea porque nunca lo estuvo, o porque fue abandonada, perdida, extraviada, robada o transferida sin la autorización adecuada. La definición es deliberadamente amplia, porque el problema práctico es idéntico en cada caso: existe en algún lugar una cantidad de material capaz de lesionar a las personas, y nadie con autoridad sabe dónde está ni está haciendo algo al respecto.

El IAEA también publica un esquema de categorización que clasifica las fuentes desde la Categoría 1, la más peligrosa si no se gestiona con seguridad, hasta la Categoría 5. En la parte superior de esa escala se ubican los cabezales de teleterapia, junto con grandes irradiadores industriales, irradiadores de sangre autocontenidos y generadores termoeléctricos de radioisótopos (radioisotope thermoelectric generators, RTG); las fuentes de radiografía industrial les siguen de cerca. Las categorías tienen que ver con el daño que la fuente podría causar a una persona que la manipule, no con el uso que se le da, razón por la cual un dispositivo médico y un medidor industrial pueden terminar en el mismo nivel de riesgo.

Las fuentes rara vez desaparecen de forma dramática. La vía común es una instalación que deja de usar un dispositivo y lo conserva, porque desecharlo cuesta dinero y no hay presión inmediata para gastarlo. Con los años, el personal del titular de la licencia rota, la persona que sabía qué había en el cuarto trasero se jubila, una empresa se vende o quiebra, y el registro documental y el objeto físico se van separando. El robo también ocurre, generalmente por el valor del metal del blindaje y no por el material del interior, y los conflictos armados o el colapso de una autoridad regulatoria dejan huérfanas fuentes a mayor escala.

Goiania no es un caso aislado. Una fuente de cobalto-60 que terminó en un flujo de chatarra mexicano en 1983 y se distribuyó como varillas de refuerzo contaminadas se trata por separado en este sitio. Un cabezal de teleterapia vendido como chatarra en Samut Prakarn, Tailandia, en el año 2000, mató a tres personas, y un irradiador de investigación de cobalto-60 subastado desde una universidad en Delhi y desarmado en el mercado de chatarra de Mayapuri en 2010 mató a un hombre e hirió a varios más. El patrón en cada caso va del desuso al almacenamiento, a la venta y al desarme.

Polvo azul y contaminación transmitida por contacto ordinario

El cesio de la fuente estaba en forma de cloruro de cesio, una sal muy soluble que se comporta como un polvo fino cuando se rompe la matriz cerámica que lo contiene. También es luminiscente, razón por la cual el material parecía brillar en azul en un cuarto oscuro y por la cual la gente lo encontró interesante en lugar de aterrador. El dueño del depósito de chatarra llevó piezas a su casa, se las mostró a visitantes y regaló fragmentos a familiares y amigos durante varios días.

Lo que siguió fue una contaminación que se movió por las rutas que ofrece el contacto social ordinario. La gente llevó fragmentos a sus casas en los bolsillos y en el bus. El polvo pasó a las manos, luego a la comida, luego a las bocas. Se depositó en la ropa y en la ropa de cama, en pisos y muebles, en el dinero que cambiaba de manos en dos depósitos de chatarra, y en el suelo donde se dejaban caer piezas. Se informó que una niña de seis años, Leide das Neves Ferreira, comió mientras manipulaba el material, y recibió una dosis interna grande que contribuyó a su muerte al mes siguiente.

Esta es la característica de un evento de fuente huérfana que lo convierte en un problema de gestión de emergencias y no solo en uno regulatorio. Una persona contaminada es una fuente móvil de contaminación que se siente bien durante horas o días, que no tiene motivo para aislarse, y que mientras tanto visitará familiares, viajará en transporte público, irá a trabajar y acudirá a una clínica. La dispersión sigue la red social de las personas que tocaron el material primero, por lo que rastrearla requiere entrevistar a la gente sobre a quién visitó y qué tocó, lo cual es rastreo de contactos de salud pública y no un estudio radiológico.

La contaminación en Goiania finalmente se identificó en viviendas, en ambos depósitos de chatarra, en vehículos, en vías públicas y en el suelo, y el trabajo de estudio tuvo que hacerse en toda un área urbana poblada y no en un solo sitio con una cerca alrededor. Nada de eso habría sido necesario si la cápsula de la fuente hubiera permanecido intacta, y la diferencia entre una fuente sellada encontrada en el suelo y una abierta es la diferencia entre un cordón de seguridad y una operación en toda la ciudad.

16 días hasta el reconocimiento, y los diagnósticos erróneos en el camino

Las personas empezaron a acudir a atención médica pocos días después de que se abriera la fuente, con náuseas, vómito y diarrea, y más tarde con lesiones en la piel de manos y antebrazos. Esas presentaciones tempranas se atribuyeron a intoxicación alimentaria y a enfermedades infecciosas y tropicales, y algunos pacientes fueron enviados a un hospital de enfermedades tropicales donde las lesiones cutáneas se trataron como una reacción alérgica. Los efectos agudos de la radiación se parecen a muchas otras cosas en los primeros días, y no había ningún motivo para que quienes atendían a esos pacientes incluyeran la radiación en el diagnóstico diferencial.

El punto de quiebre llegó el 29 de septiembre de 1987, 16 días después de que se retirara el conjunto de la clínica. Maria Gabriela Ferreira, esposa del dueño del depósito de chatarra, había concluido que el material estaba enfermando a la gente, recuperó lo que quedaba de él y lo llevó en una bolsa, en un bus urbano, hasta un centro de salud pública. Un físico médico que estaba en la zona consiguió un instrumento adecuado, estableció que las lecturas eran extraordinarias, e intervino para evitar que la bolsa fuera retirada de nuevo. Tanto las autoridades locales como el regulador nacional se involucraron en aproximadamente un día, y comenzó la respuesta nacional.

Los 16 días importan porque todo lo que hizo costosa la respuesta ocurrió durante ellos. El material se fragmentó y se distribuyó, las dosis se acumularon, la contaminación llegó a casas y calles, y la población de personas que necesitaban ser encontradas y monitoreadas creció de manera constante. No hay nada en el registro que sugiera que alguien actuó con mala intención, y el retraso se explica por completo por el hecho de que el peligro era invisible, el material parecía valioso, y las enfermedades que producía se parecían a enfermedades locales comunes.

Maria Gabriela Ferreira murió en octubre de 1987 por las lesiones que recibió mientras el material estuvo en su casa. Su decisión de llevar los restos a una autoridad de salud es el único acto que puso fin a la exposición, y provino de un miembro del público y no de ninguna parte del sistema regulatorio o médico.

Monitorear una ciudad, y las cifras de víctimas

Las autoridades brasileñas montaron una operación de monitoreo en el estadio olímpico de Goiania porque un estadio era la única estructura disponible con la capacidad de flujo, el estacionamiento y el espacio de fila necesarios para atender a una población que se presentaba por iniciativa propia. El relato del IAEA da el número de personas monitoreadas como aproximadamente 112.000, y algunas fuentes citan 112.800, de una población metropolitana entonces cercana a un millón. Se usó trabajo de estudio gamma aéreo y montado en vehículos para localizar sitios contaminados en toda la ciudad, que es como se ubicaron varios sitios contaminados después de que las entrevistas iniciales se quedaron sin pistas.

De los monitoreados, el relato del IAEA da la cifra de 249 personas contaminadas interna o externamente. Se identificó contaminación interna en 129 de ellas, y 20 personas estuvieron lo bastante enfermas como para requerir tratamiento hospitalario, con depresión de médula ósea desarrollándose en 14 de las admitidas. Se administró azul de Prusia para acelerar la excreción de cesio en quienes tenían contaminación interna significativa. Cuatro personas murieron en las semanas posteriores al reconocimiento del caso: Maria Gabriela Ferreira, la niña de seis años Leide das Neves Ferreira, y dos hombres jóvenes que habían trabajado en el depósito de chatarra. Algunos recuentos publicados cuentan como atribuibles muertes posteriores dentro de la población expuesta, y esa atribución es objeto de disputa, así que trate cuatro como el número aceptado de víctimas agudas y trate cualquier cifra mayor como una afirmación que necesita que se nombre su fuente.

La proporción es la parte con la que le pediría a cualquier gestor de emergencias que se detenga a pensar. Alrededor de 112.000 personas se presentaron para monitoreo y 249 resultaron contaminadas, lo que equivale a cerca de 450 personas examinadas por cada persona encontrada contaminada. Eso no fue un comportamiento irracional del público, porque nadie en la ciudad podía saber si había estado en una casa contaminada o en un bus contaminado, y la única manera de averiguarlo era hacerse revisar. Cualquier incidente radiológico en un área poblada genera esa demanda, y la operación de monitoreo, no el tratamiento médico, es donde se va la mayor parte del personal, los instrumentos y los días.

Descontaminación, demolición y los residuos

El trabajo de remediación en Goiania se extendió durante los últimos meses de 1987 y hasta 1988, y cubrió viviendas, patios, calles, lugares públicos y los dos depósitos de chatarra. Las cifras comúnmente citadas del relato del IAEA son que se encontró que 85 viviendas estaban significativamente contaminadas, que 41 de ellas fueron evacuadas, y que 7 fueron demolidas por completo porque la descontaminación no era práctica. Se retiraron techos, paredes, pisos, muebles y efectos personales, y se excavó la capa superior del suelo donde el material había llegado hasta la tierra.

Las cifras de residuos publicadas para este evento usan medidas distintas y no coinciden entre sí. El relato del IAEA describe un volumen del orden de unos pocos miles de metros cúbicos, y la cifra más citada de ese relato es 3.500 metros cúbicos. En otros relatos publicados aparecen tonelajes del orden de miles de toneladas, y esas no son la misma medida de la misma cosa, así que si necesita una cifra para una sesión informativa, indique el volumen, nombre el informe del IAEA como la fuente, y diga claramente que las cifras de tonelaje que circulan en otros lugares están midiendo algo distinto.

Los residuos se trasladaron a un sitio cerca de Abadia de Goias, a decenas de kilómetros de la ciudad, donde se construyó un repositorio para contenerlos. El cesio-137 tiene una vida media de aproximadamente 30 años, así que el material depositado allí a finales de los años ochenta ha pasado aproximadamente una vida media y sigue siendo un sitio de residuos radiológicos gestionado que requiere control institucional mucho más allá de la vida laboral de cualquiera de los que participaron en la respuesta original. Una sola fuente de teleterapia, abierta a mano, produjo una obligación de disposición final que sobrevive a las carreras de todos los que la limpiaron.

Las demoliciones merecen atención por una razón distinta. Decidir derribar la casa de una familia ocupada porque no se puede limpiar es una decisión de vivienda y de atención masiva, tomada bajo una restricción radiológica, y conlleva todos los problemas de desplazamiento, compensación y relaciones comunitarias que conlleva cualquier condena de vivienda, además de una población atemorizada por un peligro que no puede ver.

Estigma, pérdida económica y la larga cola

En las semanas posteriores a que el accidente se hiciera público, se rechazaba en otras partes de Brasil a personas y productos de Goias. Entre los efectos reportados se incluyen productos agrícolas rechazados por compradores en otros estados, reservas de hotel canceladas, y residentes de Goiania a quienes se les negó la entrada o fueron tratados con hostilidad cuando viajaban. El entierro de una de las víctimas provocó protestas de residentes cercanos al cementerio que temían a la tumba, y esa reacción ocurrió en una ciudad que acababa de pasar semanas viendo sus propios barrios revisados con instrumentos de radiación.

La población expuesta también cargó con el estigma personalmente, en el empleo, en las relaciones y en la atención médica, y los programas brasileños de seguimiento registraron y monitorearon a quienes habían sido expuestos o contaminados. Se formó una asociación de víctimas que buscó reconocimiento y compensación durante muchos años. El seguimiento médico a largo plazo de esa cohorte está publicado en la literatura científica, y remitiría a cualquiera que necesite los datos de resultados de salud a esa literatura y no a relatos secundarios, porque las dosis variaron enormemente entre individuos y cualquier afirmación resumida aplana esa realidad.

Las estimaciones de daño económico del evento circulan ampliamente y no voy a publicar una, porque no he encontrado una cifra que pueda atribuir a un estudio específico con una metodología específica y una fecha. Lo que se puede decir sin reserva es que los costos cayeron en categorías que la mayoría de los planes de emergencia no presupuestan en absoluto: monitoreo masivo de una población metropolitana, demolición y reemplazo de vivienda, custodia de residuos a largo plazo, pérdida de ventas agrícolas en todo un estado, y vigilancia médica de varias décadas sobre una cohorte definida.

Seguridad, rastreo y notificación de fuentes hoy

El marco internacional construido después de Goiania y después del colapso soviético se centra en el Código de Conducta sobre la Seguridad Tecnológica y Física de las Fuentes Radiactivas (Code of Conduct on the Safety and Security of Radioactive Sources) del IAEA, cuya forma actual data de comienzos de los años 2000, junto con orientación complementaria sobre la importación y exportación de fuentes. No es un tratado, y funciona mediante compromisos nacionales, registros nacionales de las fuentes de categoría más alta, y una responsabilidad de la cuna a la tumba que vincula una fuente a un titular de licencia desde la fabricación hasta la disposición final. El IAEA también mantiene una base de datos de incidentes y tráfico a la que los estados miembros reportan pérdidas, robos y recuperaciones.

En Estados Unidos, los materiales radiactivos son regulados por la Nuclear Regulatory Commission (NRC) y por los Agreement States, que regulan a la mayoría de los titulares de licencias de materiales dentro de sus fronteras bajo acuerdo con la NRC. La NRC opera un National Source Tracking System para las fuentes de categoría más alta, impuso requisitos adicionales de seguridad a los titulares de licencia de Categoría 1 y 2 en los años posteriores a 2001, y mantiene una base de datos de eventos con materiales que incluye pérdidas y robos. Se exige a los titulares de licencia notificar a la NRC o al Agreement State por teléfono cuando se pierde o se roba material licenciado, con la prontitud requerida dependiendo de la cantidad involucrada, y usted debería verificar el requisito actual y el número telefónico actual con el programa estatal de control de radiación y no con un artículo.

Existen vías de disposición final específicamente para evitar que las fuentes en desuso se conviertan en huérfanas. El Off-Site Source Recovery Program, operado a través del Los Alamos National Laboratory bajo la National Nuclear Security Administration (NNSA), recupera y dispone de ciertas fuentes selladas no deseadas, y la Conference of Radiation Control Program Directors ha operado un programa de recolección de fuentes que ayuda a los titulares de licencia a desechar fuentes en desuso a costo reducido. El trabajo de seguridad radiológica de la NNSA también financia mejoras voluntarias de seguridad física en hospitales, universidades y titulares de licencia industriales, y ha financiado el reemplazo de irradiadores de sangre de cesio por dispositivos de rayos X que no presentan ningún riesgo de fuente huérfana.

En el lado de la respuesta, la autoridad técnica en la mayoría de los estados es el programa estatal de control de radiación, respaldado por los equipos del Radiological Assistance Program del Department of Energy, que tienen base regional y pueden desplegarse con capacidad de estudio e identificación. El FBI toma el liderazgo cuando el desvío es de naturaleza criminal, los Civil Support Teams de la National Guard portan equipo de detección e identificación radiológica, y el REAC/TS en Oak Ridge brinda consulta médica de 24 horas sobre lesiones por radiación y contaminación. Los depósitos de chatarra, los rellenos sanitarios y las acerías con monitores de portal son, en la práctica, uno de los principales lugares donde se encuentran fuentes huérfanas en este país, lo cual convierte sus procedimientos de respuesta a alarmas en parte del sistema de seguridad pública, lo haya escrito alguien formalmente o no.

Qué hacer en su agencia

• Haga que el oficial de capacitación retire este mes todos los detectores personales de radiación e instrumentos de estudio de las unidades, confirme las baterías y una verificación funcional documentada, y coloque esa verificación en el mismo cronograma recurrente que la prueba de exposición del medidor de gases para que no sea un evento especial.
• Haga que el gestor de emergencias solicite al programa estatal de control de radiación una lista actualizada de las instalaciones con licencia de materiales radiactivos en el condado, e identifique por separado cada recicladora de chatarra, báscula de relleno sanitario e instalación siderúrgica en la jurisdicción que opere un monitor de portal de radiación.
• Pídale al gerente de operaciones de su instalación de chatarra o metales más grande una copia de su procedimiento de respuesta a alarmas del monitor de portal y el número telefónico que se les indica llamar, y agregue una línea al protocolo de despacho para que una llamada desde esa dirección reciba la respuesta correcta y las notificaciones correctas desde la primera vez.
• Construya una sola tarjeta de notificación que liste el número de 24 horas del programa estatal de control de radiación, el contacto regional del Radiological Assistance Program del DOE, el Operations Center de la NRC, el número de guardia de la oficina de campo del FBI y el REAC/TS, verifique cada número llamándolo en horario hábil, y coloque copias en el EOC, en el despacho y en el vehículo del jefe de batallón.
• Ponga el monitoreo poblacional en la agenda del próximo diseño de ejercicio programado o de la reunión del LEPC, nombre un edificio específico con espacio de estacionamiento y de fila, y haga que el planificador anote el flujo de escaneo asumido por hora para que el plan pueda probarse contra una multitud realista que se presenta por iniciativa propia, en lugar de contra el número esperado de personas contaminadas.
• Haga que el oficial de comunicaciones confirme que el equipo estatal de respuesta radiológica y el equipo del RAP del DOE tienen un canal o grupo de conversación de interoperabilidad utilizable en su sistema, escriba la asignación en el anexo de comunicaciones, y pruébelo una vez en un simulacro de interoperabilidad programado en lugar de descubrir la brecha el día del evento.
• Pídale al director médico de EMS que confirme con el departamento de emergencias del hospital receptor que un número de consulta sobre lesiones por radiación está publicado donde la enfermera a cargo pueda encontrarlo, y que el departamento sepa que la contaminación es un problema de descontaminación que no retrasa la atención que salva vidas.

Puntos clave

• El accidente de Goiania comenzó el 13 de septiembre de 1987 cuando dos buscadores de chatarra retiraron un conjunto de fuente de teleterapia de cesio-137, reportado por el IAEA en aproximadamente 50,9 terabecquerelios o unos 1.375 curios, de una clínica de radioterapia que había sido abandonada desde 1985.
• El material de la fuente era cloruro de cesio, una sal soluble que se comportó como polvo una vez que se abrió la cápsula, razón por la cual la contaminación se propagó por hogares, depósitos de chatarra, buses y dinero en lugar de quedarse en un solo sitio.
• Pasaron 16 días entre el retiro de la fuente y su reconocimiento el 29 de septiembre de 1987, y las enfermedades tempranas se atribuyeron a intoxicación alimentaria y a causas infecciosas y alérgicas porque los efectos agudos de la radiación se parecen a afecciones comunes.
• Aproximadamente 112.000 personas fueron monitoreadas, con 249 encontradas contaminadas y 129 de ellas con contaminación interna según las cifras del informe del IAEA de 1988, y cuatro personas murieron en las semanas siguientes.
• La remediación involucró 85 viviendas significativamente contaminadas, 41 evacuaciones y 7 demoliciones según los recuentos comúnmente citados, y produjo un volumen de residuos que se da más a menudo como aproximadamente 3.500 metros cúbicos, ahora contenido en un repositorio cerca de Abadia de Goias, mientras que las cifras de tonelaje publicadas en otros lugares están midiendo algo distinto.
• Consecuencias que los planes de emergencia rara vez presupuestan dominaron las secuelas, incluido el monitoreo masivo de la población, la demolición de viviendas, el rechazo a nivel estatal de productos agrícolas, el estigma contra personas expuestas, y décadas de seguimiento médico y custodia de residuos.
• Las fuentes se vuelven huérfanas principalmente durante el desuso, cuando un dispositivo sale de servicio y la disposición final se aplaza hasta que la rotación de personal y los registros perdidos separan el objeto de los documentos, lo cual hace que la disposición pronta sea el control que realmente previene estos eventos.
• En Estados Unidos, las fuentes huérfanas se encuentran con mayor frecuencia mediante monitores de portal en instalaciones de chatarra y residuos, y la cadena de respuesta operativa va desde el programa estatal de control de radiación a través de los equipos del Radiological Assistance Program del DOE, con la participación del FBI cuando el desvío es de naturaleza criminal.