En la noche del 29 de diciembre de 1972, el vuelo 401 de Eastern Air Lines, un Lockheed L-1011 procedente de Nueva York, se estrelló en los Everglades, al occidente de Miami. Su tripulación de cabina trabajaba en una luz indicadora del tren de nariz que no se había encendido. Los investigadores encontraron después que el avión era perfectamente maniobrable y que el tren estaba abajo. El informe de la National Transportation Safety Board (NTSB) se convirtió en uno de los casos de referencia detrás de lo que hoy la aviación llama gestión de recursos de la tripulación (crew resource management, CRM). Este artículo repasa lo que muestra el registro, cómo se cuenta el número de muertos y hasta dónde llega con honestidad la lección en una sala de despacho o en la escena de un incendio.

La aproximación a Miami: una luz del tren de nariz que no se encendió

El vuelo 401 salió del Aeropuerto Internacional John F. Kennedy hacia Miami en la tarde del 29 de diciembre de 1972. Según el conteo de la NTSB, a bordo iban 163 pasajeros y 13 miembros de la tripulación, para un total de 176. El avión era un Lockheed L-1011 TriStar, un tipo de fuselaje ancho que había entrado en servicio comercial con Eastern a comienzos de ese mismo año. La tripulación de cabina estaba formada por el capitán Robert Loft, el primer oficial Albert Stockstill y el segundo oficial Donald Repo, quien actuaba como ingeniero de vuelo.

Cuando la tripulación bajó el tren de aterrizaje en la aproximación a Miami, la luz verde que debía confirmar que el tren de nariz estaba abajo y asegurado no se encendió. Una tripulación en esa situación no puede dar por hecho que el tren es seguro, de modo que interrumpir la aproximación fue la decisión correcta y nadie lo ha discutido seriamente. El vuelo abandonó la aproximación y el control de tránsito aéreo lo autorizó a ascender a 2.000 pies y a volar hacia el occidente, alejándose del aeropuerto y sobre los Everglades, mientras la tripulación resolvía la indicación.

El informe de la junta describe con detalle el trabajo que siguió. La tripulación conectó el piloto automático para mantener el avión a 2.000 pies. Los pilotos intentaron retirar el conjunto de lente y bombillo del indicador para revisar las bombillas y, según lo describe el informe, el conjunto se atascó. Luego el capitán envió al segundo oficial al compartimiento de electrónica situado bajo la cabina de mando. Desde allí, una mira óptica permitía a un miembro de la tripulación ver el tren de nariz y comprobar unas marcas de alineación que indicaban si estaba abajo y asegurado.

El piloto automático, la retención de altitud y un descenso que la tripulación no notó

El piloto automático del L-1011 tenía un modo en el que el piloto podía hacer pequeños movimientos con la columna de control sin desconectar por completo el piloto automático. En su informe final, la junta concluyó que la función de retención de altitud había sido desactivada muy probablemente por presión sobre la columna de control del capitán, y consideró que esto pudo ocurrir cuando él se volvió hacia el segundo oficial. Ninguna alarma fuerte marcó el cambio, que solo se mostraba en el anunciador de modo, hacia el cual nadie en la cabina estaba mirando. Sin la retención de altitud, el avión comenzó un descenso lento, y la grabadora de voz no deja ver señal alguna de que la tripulación lo percibiera.

El descenso fue lo bastante gradual como para dar a la tripulación muy poca señal física. Era de noche y los Everglades, al occidente de Miami, ofrecían casi ninguna luz en tierra como referencia visual, de modo que los instrumentos eran la única forma confiable de saber qué estaba haciendo el avión. Cuando el avión había descendido 250 pies por debajo de la altitud seleccionada, sonó una alerta sonora de altitud. La grabadora de voz captó el timbre, y la junta no encontró indicio de que alguien respondiera a él. El segundo oficial, cuyo puesto estaba detrás de los pilotos, se encontraba entonces en el compartimiento de electrónica.

El control de aproximación de Miami también tuvo un papel en la secuencia. El controlador que atendía el vuelo vio en su pantalla de radar una lectura de altitud de unos 900 pies. Llamó a la tripulación y preguntó, en esencia, cómo iban las cosas. La tripulación respondió que quería dar la vuelta y regresar, y el controlador los autorizó a hacerlo sin mencionar la altitud. El informe recoge la versión del controlador, incluida su explicación de que las lecturas de altitud de esa época podían mostrar brevemente valores erróneos, y quien se interese por su papel debe leer esa sección del informe y no un resumen. Segundos antes del impacto, el primer oficial comentó que algo había pasado con la altitud y el capitán preguntó qué estaba ocurriendo. Según el informe de la junta, el avión golpeó el pantano en un viraje a la izquierda a las 11:42 de la noche, hora del este.

Lo que encontró la junta y lo que dice la causa probable

La NTSB adoptó su informe final en 1973, de modo que la investigación está cerrada y lo que sigue es el hallazgo definitivo de la junta y no uno preliminar. En paráfrasis, la causa probable fue que la tripulación de cabina no vigiló los instrumentos de vuelo durante los minutos finales ni detectó a tiempo un descenso inesperado para evitar el impacto. La junta añadió que la preocupación de la tripulación por la falla del sistema indicador del tren de nariz les había desviado la atención de los instrumentos y había permitido que el descenso pasara inadvertido. Tal como lo leo, el enunciado señala una falla de vigilancia y la distracción que la produjo. La luz averiada aparece solo como aquello que atrajo la atención de la tripulación, y el piloto automático y el controlador se tratan en el análisis y no en la causa probable misma.

Según el informe de la junta, el problema mecánico de fondo era menor. Los investigadores encontraron que el tren de nariz sí estaba abajo y rastrearon la falla de la indicación hasta las bombillas del indicador, así que el avión habría podido aterrizar. El informe ubica el accidente en la forma como la tripulación distribuyó su atención y no en el tren de aterrizaje. Como lo describe el análisis de la junta, los tres miembros de la tripulación de cabina se involucraron con la indicación y nadie quedó claramente asignado a volar el avión y vigilar su altitud mientras los demás trabajaban.

Tal como las leo, las recomendaciones de la junta trataron sobre la vigilancia del vuelo durante situaciones anormales y sobre aspectos del piloto automático y del diseño de las alertas de altitud, que es hacia donde apuntaban los hallazgos. No voy a parafrasear cada recomendación, porque la redacción exacta importa y el informe es público. La colección de informes de accidentes de la NTSB y el expediente de este accidente son el registro. Un oficial de capacitación que construya una lección sobre el vuelo 401 debería trabajar a partir de ese documento y no de alguna de las muchas versiones que se han contado.

Contar a los muertos y las historias que crecieron alrededor del accidente

La cifra que más se publica es de 101 muertos entre las 176 personas a bordo, con 75 sobrevivientes. Esa cifra combina dos conteos que algunas fuentes reportan por separado. Tal como leo el informe de la NTSB, la junta contó 99 personas fallecidas en el accidente, 94 pasajeros y 5 tripulantes, y anotó que dos personas que sobrevivieron al impacto murieron después a causa de sus heridas. Al sumar esas dos se llega a las 101 que usan la mayoría de las historias. Las fuentes que dan 99 generalmente usan el conteo del accidente y las que dan 101 incluyen las muertes posteriores, de modo que las dos cifras describen el mismo hecho y no se contradicen. Antes de poner cualquiera de las dos en un plan de lección, verifíquela contra la tabla de lesiones y la narración del propio informe. El informe es la autoridad, y prefiero que usted verifique mi lectura a que la repita.

Las muertes de los tres miembros de la tripulación de cabina están ampliamente reportadas. El capitán Loft sobrevivió al impacto pero murió entre los restos antes de que los rescatistas pudieran sacarlo. El segundo oficial Repo fue sacado con vida y murió más tarde en el hospital, y el primer oficial Stockstill murió en el choque. Los rescatistas llegaron al sitio de noche a través de pantano abierto, en botes de hélice y helicóptero. Quien planifique para incidentes en terreno remoto encontrará que el problema de acceso merece un estudio aparte.

El accidente produjo además una leyenda de fantasmas, que es folclor sin respaldo en el registro de la investigación. Historias que circularon en los años setenta afirmaban que Loft y Repo aparecían a bordo de otros L-1011 de Eastern equipados con piezas rescatadas de los restos. La versión más conocida es el libro de John G. Fuller de 1976, The Ghost of Flight 401, al que siguió una película para televisión. Esas historias pertenecen a la historia de la leyenda y no a la historia del accidente. Un mito menor tiene que ver con el bombillo, al que las versiones suelen atribuir un precio exacto en dólares. No he encontrado esa cifra en el informe de la junta, así que no la repito, y un número que no puede rastrearse hasta una fuente no tiene lugar en una diapositiva de capacitación.

Portland 1978, el taller de la NASA y United: cómo tomó forma el entrenamiento

El vuelo 401 suele enseñarse como el accidente que creó la gestión de recursos de la tripulación, lo cual exagera su papel. El registro muestra una serie de accidentes de los años setenta en los que una tripulación perdió un avión en buen estado por la forma como se comunicó, repartió su trabajo o cedió ante un capitán. La colisión de Tenerife de 1977, tratada en otro artículo de este sitio, es uno de ellos. El accidente que produjo más directamente una recomendación formal fue el del vuelo 173 de United Airlines. Según el informe final de la NTSB sobre ese accidente, el DC-8 se quedó sin combustible y se estrelló cerca de Portland, Oregón, el 28 de diciembre de 1978, mientras la tripulación esperaba en circuito cerca del aeropuerto atendiendo un problema del tren de aterrizaje, y murieron diez personas. Leídos uno junto al otro, los dos informes finales describen un patrón similar, en el que una indicación del tren ocupó a la tripulación mientras algo crítico quedaba sin vigilar, la altitud en un caso y el combustible en el otro.

En su informe sobre el accidente de Portland, la NTSB recomendó que la FAA ordenara a sus inspectores de aerolíneas instar a las compañías a entrenar a las tripulaciones de cabina en los principios de la gestión de recursos de cabina de mando. La junta hizo énfasis, en paráfrasis, en la gestión participativa para los capitanes y en el entrenamiento en asertividad para los demás miembros de la tripulación. Esa recomendación puso la idea en el lenguaje formal de la junta. En 1979, la NASA realizó con la industria un taller sobre gestión de recursos en la cabina de mando. El término gestión de recursos de cabina (cockpit resource management) se atribuye generalmente a John Lauber, psicólogo de la NASA que después fue miembro de la NTSB, en relación con ese trabajo.

United Airlines comenzó a comienzos de los años ochenta lo que generalmente se describe como el primer programa integral de CRM. Robert Helmreich, Ashleigh Merritt y John Wilhelm siguieron el desarrollo en una revisión de 1999 en el International Journal of Aviation Psychology. Describen generaciones sucesivas del entrenamiento y el cambio de nombre de cockpit a crew resource management a medida que el entrenamiento se ampliaba más allá de los pilotos. La guía de la FAA sobre entrenamiento en CRM para aerolíneas es la Advisory Circular 120-51, que ha sido revisada varias veces. Consulte la revisión vigente en el sitio web de la FAA antes de citar su contenido.

Qué cubre el entrenamiento en CRM y los problemas que nunca se diseñó para resolver

Si se deja de lado el nombre comercial de los cursos, el entrenamiento en CRM trata de cómo una tripulación reparte su atención y se habla a sí misma bajo carga. Las descripciones publicadas cubren varios temas. Uno es el manejo de la carga de trabajo y la asignación explícita de tareas. Otro es una comunicación que permita a un miembro subalterno de la tripulación plantear una inquietud y ser escuchado. El entrenamiento también abarca la vigilancia y la verificación cruzada, y el mantenimiento de una imagen compartida de lo que la aeronave está haciendo. Helmreich y sus colegas describen generaciones posteriores del entrenamiento que integran estos temas en el manejo de amenazas y errores (threat and error management). Ese enfoque trata los errores como esperables y entrena a las tripulaciones para detectarlos antes de que se agraven.

El principio aplicado al vuelo 401 es sencillo. Cuando aparece una indicación anormal, un piloto vuela y vigila el avión mientras el otro trabaja el problema, y el relevo se dice en voz alta para que cada persona sepa cuál es su tarea. Los pilotos aprenden un intercambio positivo de los controles de vuelo por la misma razón, para que el control nunca pase por una suposición. En la cabina de 1972, esa división del trabajo habría mantenido a un tripulante en los instrumentos mientras los demás trabajaban la luz. El hallazgo de la junta sobre la vigilancia y los programas de entrenamiento posteriores describen la misma solución desde dos direcciones, y por eso el 401 ha permanecido en el currículo de CRM durante décadas.

El CRM también tiene límites, y conviene enunciarlos con claridad. Una alerta que suena donde nadie la oye, o un cambio de modo del piloto automático que no da una advertencia clara, es un problema de diseño para ingenieros y reguladores, y una mejor coordinación de la tripulación solo lo rodea en parte. El entrenamiento no puede compensar la fatiga ni la falta de personal. Además, convive con los procedimientos y las listas de verificación para condiciones anormales y no los reemplaza: la lista de verificación le dice a la tripulación qué hacer y el CRM atiende cómo se organiza la tripulación para hacerlo. Circulan afirmaciones sobre cuánto ha reducido el CRM las tasas de accidentes. Yo rastrearía cualquier cifra específica hasta su fuente publicada antes de repetirla, porque el efecto del entrenamiento es difícil de separar de los muchos otros cambios en la seguridad de la aviación durante esos mismos años.

Saturación de tareas en la sala de despacho: hasta dónde se sostiene la comparación

Nada en el registro del vuelo 401 se refiere al despacho de seguridad pública, y la NTSB no hizo ningún hallazgo al respecto. La comparación se apoya en el mecanismo de atención que describió la junta, en el cual un problema absorbente atrae a todas las personas disponibles mientras un deber de vigilancia rutinario pero crítico queda sin dueño. Ese mecanismo aparece en las salas de despacho de formas reconocibles. Un telecomunicador que da instrucciones de reanimación cardiopulmonar (RCP) está plenamente ocupado durante minutos seguidos. Si esa misma posición tiene además asignado un canal táctico de bomberos o un grupo de conversación (talkgroup) de la policía, la radio se vuelve el instrumento que nadie está mirando. Durante un incidente mayor, un centro también puede concentrar al supervisor y a varios despachadores en la misma consola mientras otros canales llevan tráfico que nadie contesta.

La solución del CRM en su forma práctica es la asignación explícita de responsables. Cuando una posición está absorbida en una llamada o en un problema, a otra persona se le dice con palabras que tome su tráfico de radio, y esa persona confirma el relevo, igual que los pilotos intercambian los controles de vuelo. Los centros que cuentan con un supervisor de sala o con un oficial de capacitación en comunicaciones están bien situados para convertir esto en un hábito, porque esa persona puede reasignar canales sin esperar a que el despachador ocupado lo pida. En la revisión de calidad del tráfico grabado, busque cualquier tramo en el que una unidad en campo llamó y no obtuvo respuesta mientras el despachador asignado atendía otra tarea, porque ese es el patrón que describió la junta.

El problema de las alertas también se traslada. El timbre de altitud del vuelo 401 sonó y no provocó respuesta. Las consolas de despacho tienen sus propias alertas, entre ellas las activaciones del botón de emergencia, los temporizadores de estado de unidades y las notificaciones del sistema de despacho asistido por computador (computer-aided dispatch, CAD). Dónde suenan esas alertas, qué tan fuerte son, si un despachador puede silenciarlas y si compiten con una docena de otros tonos son preguntas de diseño, y todas se pueden comprobar. La comparación también tiene límites. Un centro de despacho funciona de manera distinta a una cabina de tres personas, su información llega de muchas fuentes y no de un solo tablero de instrumentos, y el costo de una transmisión perdida depende de lo que la unidad necesitaba. La lección se traslada como una forma de pensar sobre quién es dueño de cada deber, y no debe presentarse como evidencia de que el entrenamiento en CRM habría evitado alguna falla de despacho en particular.

Fijación en la escena del incendio: la versión del comandante del incidente

En la escena de un incendio, el problema suele presentarse en el puesto de comando. Un comandante del incidente atrapado en un problema, como una falla en el suministro de agua o una cuadrilla que reporta dificultades, puede perder de vista el resto del incidente mientras las condiciones cambian para todas las demás cuadrillas. Los oficiales de compañía enfrentan una versión menor dentro de la estructura, donde una línea de manguera atascada o una puerta difícil puede absorber a un oficial mientras el suministro de aire y las condiciones del fuego siguen cambiando. La International Association of Fire Chiefs publicó a comienzos de los años 2000 un manual de gestión de recursos de la tripulación para el servicio de bomberos. El lenguaje del CRM aparece hoy en la capacitación de bomberos en muchos lugares, aunque la forma de enseñarlo varía mucho entre departamentos.

Varias prácticas comunes en la escena del incendio ya cumplen lo que cumple la división del trabajo del CRM, sin importar si un departamento las llama CRM. Las notificaciones de tiempo transcurrido que hace el despacho a intervalos fijos durante un incendio activo dan al comandante un reloj que no depende de su propia atención. Una hoja de trabajo táctica o un tablero de comando mantiene visibles las ubicaciones y asignaciones de las cuadrillas cuando la atención se estrecha. Los procedimientos de mayday de muchos departamentos entregan el mayday a un oficial designado, a menudo un supervisor del grupo de rescate, para que el comandante del incidente siga dirigiendo el resto del incidente. Ese arreglo es la lección del vuelo 401 en términos de escena de incendio, porque una persona mantiene toda la operación a la vista mientras otra atiende la emergencia.

La comparación necesita aquí el mismo cuidado que en la sala de despacho. Una escena de incendio no tiene un instrumento único que muestre al comandante el equivalente de la altitud. La información llega por un canal congestionado y mediante reportes parciales, y a menudo un comandante no puede entregar todo el incidente como un capitán puede entregar el pilotaje. El pensamiento del CRM ofrece una estructura para asignar la atención, y tiene que encajar dentro del Sistema de Comando de Incidentes (Incident Command System, ICS) que el departamento ya usa y no correr a su lado como un programa aparte. Un departamento que quiera saber si su propia práctica funciona puede averiguarlo mediante simulacros y mediante la revisión del tráfico de radio grabado de incidentes reales. Esas grabaciones muestran dónde se quedó en silencio el canal de comando mientras el comandante estaba ocupado con un solo problema.

Qué hacer en su agencia

• El supervisor del centro de comunicaciones escribe un párrafo en el procedimiento operativo estándar (standard operating procedure, SOP) de despacho existente. Ese párrafo indica quién atiende un canal de bomberos o de policía cuando el despachador asignado está ocupado en una tarea de recepción de llamadas, y la frase hablada que se usa para entregar el canal y para recuperarlo.
• Durante una ventana de mantenimiento programada, el administrador del sistema de radio o el técnico de consolas prueba la alerta del botón de emergencia en cada consola de despacho. El técnico registra dónde suena la alerta, qué tan fuerte es y si un despachador puede silenciarla, y luego entrega los resultados por escrito al gerente del centro.
• El oficial de capacitación del departamento de bomberos obtiene el informe de la NTSB sobre el vuelo 401 de Eastern Air Lines en la colección de informes de accidentes de la junta. El oficial lo usa para un análisis de caso de treinta minutos en la próxima reunión programada de oficiales, centrado en quién estaba asignado a vigilar el vuelo y quién lo hizo en realidad.
• El jefe de operaciones confirma con el centro de despacho si se dan notificaciones de tiempo transcurrido en los incendios activos, con qué intervalo y por cuál canal. La respuesta pasa luego al SOP de bomberos y al SOP de despacho con redacción equivalente.
• En el próximo simulacro programado de compañía o de batallón, el oficial de capacitación realiza un escenario de mayday en el que el comandante del incidente debe asignar el mayday a un oficial designado. El oficial registra el tiempo entre la llamada de mayday y el relevo hablado.
• El revisor de aseguramiento de la calidad (quality assurance) de comunicaciones toma el tráfico de radio grabado de los dos incidentes activos más recientes. El revisor enumera cada transmisión de una unidad en campo que quedó sin respuesta durante quince segundos o más y anota qué estaba haciendo el despachador asignado en ese momento.

Puntos clave

• El vuelo 401 de Eastern Air Lines, un Lockheed L-1011, se estrelló en los Everglades, al occidente de Miami, poco antes de la medianoche del 29 de diciembre de 1972, mientras su tripulación trabajaba en una luz indicadora del tren de nariz que no se había encendido.
• Los investigadores encontraron que el tren de nariz estaba abajo, y la causa probable del informe final de la NTSB de 1973, en paráfrasis, fue que la tripulación no vigiló los instrumentos ni detectó un descenso inesperado, con la preocupación por la falla del sistema indicador como la distracción.
• En ese informe la junta concluyó que la retención de altitud del piloto automático había sido desactivada muy probablemente por presión sobre la columna de control del capitán, y una alerta sonora de altitud que sonó durante el descenso no provocó respuesta de la tripulación.
• La cifra comúnmente publicada es de 101 muertos entre 176 a bordo, que tal como leo el informe de la NTSB combina 99 muertes del accidente con dos sobrevivientes que murieron después, y la tabla de lesiones del informe es el lugar para confirmarla.
• Las historias de fantasmas atribuidas al vuelo 401 son folclor sin respaldo en el registro de la investigación y deben rotularse así cada vez que surjan.
• El vuelo 401 es un caso dentro de una serie de accidentes de los años setenta, y la recomendación formal de la NTSB sobre gestión de recursos de cabina de mando siguió al accidente del vuelo 173 de United cerca de Portland en 1978.
• La comparación con el despacho y con la escena del incendio se apoya en cómo se asigna la atención bajo carga, y debe enseñarse como razonamiento por analogía y no como un hallazgo de la aviación sobre la seguridad pública.
• En todos los entornos, la solución práctica es una asignación hablada de quién vigila qué mientras otros trabajan el problema, respaldada por alertas que suenen donde alguien pueda oírlas de verdad.