El 28 de noviembre de 1942, un incendio en el club nocturno Cocoanut Grove de Boston mató a 492 personas según el conteo citado con más frecuencia, lo que lo convierte en uno de los incendios de edificios más mortales de la historia de Estados Unidos. La entrada principal era una sola puerta giratoria, varias otras salidas estaban con llave o eran difíciles de encontrar, y el interior estaba decorado con materiales que llevaron la llama a lo largo de los cielorrasos en cuestión de minutos. El incendio cambió la manera en que los códigos tratan los lugares de reunión. También cambió la forma en que el Massachusetts General Hospital trataba las quemaduras y los pulmones dañados por el humo. Esta guía recoge lo que el registro respalda y, donde el registro no resuelve ni la ignición ni la cifra exacta de víctimas, lo dice.

28 de noviembre de 1942: el edificio, la multitud y los primeros minutos

El Cocoanut Grove estaba en la calle Piedmont, cerca de Park Square, en la zona de Boston que hoy suele llamarse Bay Village. Para 1942 era uno de los clubes nocturnos más conocidos de la ciudad. Su dueño, Barnett Welansky, estaba hospitalizado esa noche, según la mayoría de los relatos. El club había crecido por adiciones a lo largo de los años. El piso principal tenía un comedor con escenario, un bar y un Broadway Lounge más reciente. Un salón de cócteles en el sótano, llamado Melody Lounge, se alcanzaba por una escalera angosta que subía hasta el vestíbulo, cerca de la puerta de entrada. El interior seguía un tema tropical, con palmeras artificiales, tela colgada en los cielorrasos y bastante ratán y bambú.

El incendio cayó en el sábado siguiente al Día de Acción de Gracias, en el primer invierno de la guerra. Esa tarde Holy Cross había vencido al equipo de fútbol americano de Boston College, que era el gran favorito, y la ciudad estaba llena de gente que salía a divertirse. Las historias del incendio suelen calcular la multitud de esa noche en más de 1.000 personas, en un edificio cuya capacidad legal se da normalmente como de unas 460. Esas dos cifras son las que más se repiten. No he visto ninguna de las dos conciliada con un conteo primario, de modo que la cifra de la multitud en particular debe leerse como una estimación y no como una medición.

El fuego comenzó en el Melody Lounge a una hora que se da comúnmente como las 10:15 p. m. aproximadamente. Se propagó por las decoraciones del sótano, subió por la escalera hasta el vestíbulo y en minutos cruzó el piso principal hacia el comedor y los salones. Los sobrevivientes y las investigaciones describieron la llama corriendo por los cielorrasos de tela por delante de quienes intentaban salir, seguida de humo denso y gases calientes. Las luces fallaron pronto. La mayoría de los muertos fueron hallados dentro, muchos de ellos en las salidas o cerca de ellas, salidas que no los dejaron pasar. Los cuerpos apilados detrás de la puerta giratoria de la calle Piedmont se convirtieron en la imagen más asociada con el incendio. Yo no tuve ningún papel en nada de esto, y todo lo que aquí aparece proviene del registro publicado: las investigaciones, el juicio penal y la literatura médica escrita después.

492 y las cifras que lo acompañan: por qué el saldo de muertos es un rango estrecho

La cifra de 492 muertos es la que la Asociación Nacional de Protección contra Incendios (National Fire Protection Association, NFPA) ha usado en sus relatos del incendio, y es el número que repiten la mayoría de las historias y los memoriales. Algunos relatos publicados dan 490 o 491. La diferencia es pequeña pero real. El conteo incluye a personas que murieron en hospitales en los días y semanas posteriores al incendio, y se armó en 1942 a partir de listas de hospitales, de la morgue y de la policía. Las discrepancias pequeñas entre totales publicados de ese tipo son comunes en los desastres de la época. No he encontrado una conciliación publicada que establezca cuál cifra es la correcta. La manera honesta de citar el saldo es 492 según el conteo más usado, con algunos relatos que dan una cifra uno o dos puntos más baja.

El número de sobrevivientes lesionados está menos establecido que el de muertos. Las distintas fuentes lo cuentan de maneras diferentes, a menudo como varios cientos, y yo no citaría una sola cifra sin nombrar la fuente. Dos hospitales cargaron con la mayor parte del trabajo. El Boston City Hospital recibió aproximadamente 300 víctimas, según la cifra que se da habitualmente. Los propios relatos del Massachusetts General Hospital (MGH) ponen en 114 el número que recibió, de los cuales la mayoría llegó muerta o murió poco después. Unos 39 fueron tratados allí como pacientes sobrevivientes. Quien prepare una diapositiva de capacitación debería tomar esas cifras hospitalarias de las historias publicadas por el MGH y de la literatura médica de 1943, y no de resúmenes secundarios, que las redondean en direcciones distintas.

Para un planificador, la forma de esos números importa más que el último dígito. Un incendio rápido en un espacio cerrado y lleno de gente, con salidas bloqueadas, produjo una gran cantidad de muertes antes de que alguien llegara a un hospital. De las personas que sí llegaron, una buena parte estaba muerta o más allá de toda ayuda. Los sobrevivientes eran un grupo menor de pacientes en estado crítico, muchos con daño de la vía aérea y de los pulmones además de las quemaduras de la piel. Un plan de incidentes con víctimas en masa que suponga que un incidente de quemados llegará como un flujo constante de pacientes tratables no corresponde a lo que Boston vio esa noche, y el Grove es una de las ilustraciones históricas más claras de ese patrón distinto.

El ayudante de mesero y el fósforo: una historia de ignición que el registro no resuelve

La historia que la mayoría ha oído sostiene que un ayudante de mesero (busboy) de 16 años llamado Stanley Tomaszewski inició el incendio. Esa historia está en disputa y nunca se estableció como la causa. En la versión habitual, un cliente del Melody Lounge había sacado una bombilla de un portalámparas en una palmera artificial para oscurecer un rincón. A Tomaszewski lo enviaron a ponerla de nuevo, encendió un fósforo para encontrar el casquillo en la oscuridad y las decoraciones prendieron. Tomaszewski reconoció haber encendido un fósforo. Dijo que lo apagó antes de que alguien viera llama, y nunca fue acusado.

La investigación del Departamento de Bomberos de Boston, bajo el comisionado de bomberos William Arthur Reilly, no identificó una causa de ignición. Según leo el informe del comisionado y las historias que lo resumen, el origen quedó sin determinar, mientras que el informe trató extensamente las condiciones del edificio que convirtieron un fuego pequeño en un evento con víctimas en masa. En las décadas siguientes, investigadores y escritores han planteado otras hipótesis. Entre ellas están fallas en el trabajo eléctrico hecho en el club y una fuga de un gas refrigerante inflamable del sistema de enfriamiento. Cada una es una hipótesis propuesta por personas que no tenían evidencia física nueva para contrastar con la escena, y ninguna es un hallazgo. El lector que quiera el registro primario debería empezar por el informe del comisionado y el expediente judicial de Massachusetts, ambos custodiados en archivos de Boston y discutidos en las principales historias del incendio.

Vale la pena dejar bien resuelta la cuestión de la ignición por dos razones. La primera es la equidad, porque un adolescente cargó con la culpa pública durante décadas por una historia que la investigación no adoptó. La segunda importa más a quien trabaja en prevención de incendios. La fuente de ignición tuvo muy poco que ver con el número de muertos. Un fósforo, una falla eléctrica o una fuga de refrigerante pudieron cada uno haber iniciado un fuego pequeño en ese sótano. Lo que mató a cientos de personas fue lo que ocurrió después: combustible en paredes y cielorrasos, una escalera que llevó el fuego al piso principal y salidas que no dejaron salir a una multitud. La capacitación que se detiene en el ayudante de mesero enseña la lección equivocada, porque los peligros de la ocupación y la evacuación son lo que un inspector sí puede controlar.

Una puerta giratoria y puertas laterales con llave: cómo fallaron las salidas

La entrada principal de la calle Piedmont era una puerta giratoria, y la mayoría de los clientes había entrado por ella. Cuando el fuego llegó al vestíbulo, la multitud se empujó hacia la puerta que conocía. Una puerta giratoria solo mueve a las personas cuando empujan por turnos, un compartimento a la vez. Una multitud que presiona desde adentro la atascó, y los cuerpos se apilaron detrás. Los bomberos encontraron después personas amontonadas en esa entrada. Los relatos del incendio describen una puerta batiente junto a la giratoria que no se podía usar, aunque las descripciones de ella varían entre las fuentes.

Las demás salidas no funcionaron mucho mejor. Según el registro de la investigación y del juicio tal como lo resumen las historias, algunas puertas estaban con llave o con pasador, al parecer para impedir que los clientes se fueran sin pagar, y algunas estaban ocultas por la decoración o mal señalizadas. La puerta del Broadway Lounge abría hacia adentro. Cuando una multitud presiona contra una puerta que abre hacia adentro, la propia multitud la mantiene cerrada. Algunas personas escaparon por la cocina y las áreas de servicio, y algunas por las ventanas. Los bomberos abrieron boquetes para llegar a quienes estaban adentro. El comportamiento coincidió con lo que los investigadores de incendios han descrito desde entonces en muchos incendios con multitudes: las personas se dirigen por donde entraron, aunque existan otras salidas, y esas otras salidas sirven solo si son visibles, están sin llave y abren en el sentido del desplazamiento.

El caso penal se centró en estas condiciones y no en la ignición. Welansky fue condenado por homicidio involuntario, y en 1944 el Tribunal Supremo Judicial de Massachusetts (Massachusetts Supreme Judicial Court) confirmó la condena en Commonwealth v. Welansky. El razonamiento del tribunal sobre la conducta temeraria o desaprensiva (wanton or reckless conduct), basado en buena parte en las condiciones de las salidas, todavía se cita en el derecho de Massachusetts. Welansky recibió una pena que suele darse como de 12 a 15 años y fue liberado tras cumplir una parte por razones de enfermedad. Según los relatos de la investigación, una inspección del Departamento de Bomberos de Boston poco antes del incendio había encontrado satisfactorio el club. Ese detalle merece retenerse cuando esta guía llegue a la fiscalización, porque la brecha entre una inspección en una tarde de entre semana y el edificio a las 10:00 de un sábado en la noche es donde fallaron las salidas del Grove.

Cielorrasos de tela y palmeras artificiales: el acabado interior como combustible

Buena parte del interior del Cocoanut Grove era combustible, y parte de ello colgaba donde más daño podía hacer. La tela tendida en los cielorrasos puso combustible arriba, donde se acumulan los gases calientes, de modo que la llama pudo recorrer todo un salón por encima de las cabezas de personas que aún no habían visto fuego. Las palmeras artificiales, el ratán y el bambú añadían combustible a la altura en que la gente estaba de pie y sentada. La escalera angosta del Melody Lounge actuó como una chimenea, llevando calor y humo directamente al vestíbulo junto a la entrada principal. La parte del club sostuvo que las decoraciones habían sido tratadas para resistir la llama. Las historias de la investigación registran una duda seria sobre si algún tratamiento se había aplicado de forma eficaz o había perdurado, y yo no daría por establecido ninguno de los dos lados.

La velocidad de la propagación es una de las razones por las que el debate sobre la ignición persiste. Algunos escritores posteriores sostienen que las decoraciones comunes no podían explicar la rapidez con que el fuego cruzó el piso principal, y ofrecen un gas inflamable como explicación. Otros sostienen que un cielorraso de tela sobre un salón lleno, alimentado por una escalera que actuaba como chimenea, explica la velocidad sin ayuda. Ese desacuerdo es una disputa entre personas que trabajan con el registro histórico sin evidencia nueva, y sigue sin resolverse. De cualquier modo, la lección para efectos de los códigos es la misma. El material decorativo combustible en cielorrasos y paredes de una ocupación de reunión puede llevar el fuego más rápido de lo que una multitud puede moverse, y los códigos que siguieron se escribieron sobre esa base.

Los códigos modernos lo manejan de dos maneras. El acabado interior (interior finish), las superficies permanentes de paredes y cielorrasos, se clasifica según la rapidez con que la llama se propaga sobre él, y las ocupaciones de reunión quedan restringidas a las mejores clases. Los materiales decorativos como cortinas, cortinajes y telas colgantes deben ser resistentes a la llama, normalmente al pasar la NFPA 701, la prueba estándar de propagación de la llama en textiles y películas. Los tratamientos retardantes aplicados sobre la superficie pueden lavarse, desgastarse o fallar con la edad. Un certificado del día en que se instalaron los cortinajes no dice nada de los cortinajes cinco años y varias limpiezas después. El incendio del club The Station en West Warwick, Rhode Island, en 2003, que mató a 100 personas, comenzó cuando la pirotecnia encendió espuma en las paredes alrededor del escenario. Eso recuerda que el acabado interior ha seguido siendo un problema vigente en los clubes nocturnos mucho después de 1942.

Qué cambió en los códigos, y el patrón de códigos que siguen a la catástrofe

El Grove suele enseñarse junto con una lista corta de incendios en lugares de reunión que movieron cada uno los códigos. El incendio del Iroquois Theater en Chicago en 1903 mató a más de 600 personas según el conteo habitual e impulsó la difusión de puertas de salida que abren hacia afuera y de herrajes antipánico (panic hardware). El Cocoanut Grove vino a continuación en la secuencia. El incendio del Beverly Hills Supper Club en Southgate, Kentucky, en 1977 mató a 165 personas en un club lleno, con problemas de evacuación que muchos escritores compararon con los de Boston. El incendio de The Station en 2003 llevó a la NFPA a ampliar los requisitos de rociadores para los clubes nocturnos. No afirmo que cada incendio causara un cambio específico. Lo que cuenta es que el registro de la regulación de las ocupaciones de reunión en Estados Unidos es en buena medida un registro de respuestas a incendios con víctimas en masa, y los cambios tendieron a llegar en los años inmediatamente posteriores a cada uno.

Después del Grove, Massachusetts y muchas otras jurisdicciones endurecieron sus reglas para los lugares de reunión, y la NFPA revisó su Código de Salidas de Edificios (Building Exits Code), el documento que después pasó a llamarse Código de Seguridad Humana (Life Safety Code). Los temas de los cambios siguieron lo que había fallado en Boston. Restringieron las puertas giratorias y exigieron puertas con bisagras a su lado. Exigieron que las puertas de salida abrieran en el sentido del desplazamiento y pudieran operarse desde adentro sin llave. Pidieron letreros de salida e iluminación de emergencia que siguieran funcionando cuando fallara la energía normal, y límites a las decoraciones combustibles. Fijar a la vista la carga de ocupantes permitida se volvió la práctica normal en los espacios de reunión. Los códigos modelo de hoy dan a una puerta giratoria un crédito limitado en la capacidad de salida exigida y requieren que se pliegue o que tenga puertas batientes a su lado. Los detalles varían según la edición, así que verifique la edición que su jurisdicción realmente adoptó en lugar de apoyarse en un resumen.

El patrón tiene un mecanismo que los gerentes de emergencias deben entender, porque explica por qué las lecciones llegan despacio. Un comité de códigos modelo revisa un documento en un ciclo fijo. Un estado o una ciudad adopta luego una edición, a menudo años después y a veces con enmiendas, y los edificios existentes suelen quedar sujetos a una norma para ocupaciones existentes menos exigente que la de la construcción nueva. Después del Grove, la presión política fue lo bastante fuerte para mover esto con rapidez en Massachusetts. En otros lugares se movió al ritmo habitual. El intervalo entre el Grove y Beverly Hills, 35 años, muestra que un cambio de código en el papel no impide por sí solo una repetición en un edificio que recibe más gente que su límite, decora con combustibles o cierra con llave sus puertas laterales cuando el inspector se va.

Massachusetts General: apósitos suaves, líquidos, pulmones dañados y duelo

El Massachusetts General estaba en cierto modo preparado. Como otros grandes hospitales de ciudades costeras, se había preparado durante 1942 para la posibilidad de víctimas de ataques aéreos, y ese trabajo incluyó organizar personal, suministros y plasma para una afluencia repentina. Los cirujanos que dirigieron la atención de quemados esa noche fueron Oliver Cope y Francis D. Moore. Ellos y sus colegas publicaron en 1943 una serie de artículos sobre la atención de las víctimas del Grove, el más conocido como simposio en los Annals of Surgery. Esos artículos son la fuente primaria de las lecciones clínicas, y quien cite una cifra sobre los pacientes del MGH debería tomarla de ellos.

El cambio más conocido estuvo en la manera de tratar las heridas por quemadura. El tratamiento estándar de la época era el ácido tánico, aplicado para formar una costra dura coagulada sobre la quemadura. El equipo de Cope usó en su lugar apósitos suaves de gasa con un ungüento a base de petrolato, dejados en gran medida sin tocar. Informaron resultados que consideraron mejores, y su experiencia ayudó a alejar la atención de quemados del ácido tánico. El equipo también prestó mucha atención a la reposición de líquidos, dando grandes volúmenes de plasma a pacientes que perdían líquido por quemaduras extensas. Moore pasó a trabajar en el cálculo de los requerimientos de líquidos en las quemaduras, una de varias líneas de trabajo anteriores a las fórmulas de reanimación que los clínicos aprenden hoy. Merck suministró penicilina al MGH para los pacientes del Grove, un episodio que suele describirse como uno de los primeros usos civiles sustanciales del medicamento. Esa descripción aparece ampliamente, pero no la he verificado contra una fuente primaria.

Los artículos del MGH también dieron seria atención al daño de la vía aérea y de los pulmones por el calor y el humo. Muchos pacientes que llegaron vivos al hospital tenían lesiones del tracto respiratorio que determinaron si sobrevivían, independientemente del tamaño de sus quemaduras de la piel. Como asistente médico (physician assistant), considero que esa es la lección clínica del Grove que mejor ha envejecido. A un paciente rescatado de un incendio en un espacio cerrado hay que evaluarle la vía aérea y la lesión por inhalación desde el primer contacto, y un plan de víctimas en masa por quemaduras tiene que contar con pacientes que necesitan manejo de la vía aérea y ventilación además del cuidado de las heridas.

El incendio produjo además un estudio fundacional en psiquiatría. Erich Lindemann, psiquiatra del MGH, estudió a sobrevivientes y a familiares en duelo, entre otros grupos. Su artículo de 1944 sobre los síntomas y el manejo del duelo agudo se apoyó en parte en ese trabajo y se convirtió en uno de los textos fundacionales de la intervención en crisis. La práctica de salud conductual para respondedores que hoy las agencias dan por sentada rastrea parte de su linaje hasta su trabajo con las familias de quienes murieron en el Grove.

El código en el papel y la puerta un sábado en la noche: la fiscalización hoy

Las salidas del Grove fallaron bajo las condiciones de esa noche en particular, con una multitud muy por encima de la capacidad fijada, puertas laterales con llave contra quienes se fueran sin pagar y decoraciones colgadas para la temporada. Una inspección hecha días antes no había visto esas condiciones, o no las había registrado como infracciones. La misma brecha existe hoy en la mayoría de las jurisdicciones. Un inspector de incendios que visita un bar o un salón de eventos en horario comercial un día de semana ve un salón vacío con sus puertas sin llave, porque no hay nadie que se quiera ir sin pagar. El edificio que importa es el de las 11:00 p. m. de un sábado, con una banda, una fila en la puerta y un gerente que ha encadenado una puerta lateral por temor a los robos.

Algunas oficinas de jefatura de prevención de incendios (fire marshal) manejan programas de inspección nocturna dirigidos justo a esto, visitando las ocupaciones de reunión durante el horario de operación para contar los ocupantes frente a la carga fijada, verificar que las salidas estén sin llave y despejadas, y revisar las decoraciones y la pirotecnia. La autoridad para hacerlo, y la autoridad para ordenar que se reduzca de inmediato un salón sobrecargado, proviene del código de incendios que adoptó su jurisdicción y de la ley estatal. Varía, así que confírmela con su jefe de prevención y con el abogado de su jurisdicción antes de construir un programa alrededor de ella. Un programa de fiscalización que existe solo en horario comercial inspecciona un edificio que no coincide con el que se incendia.

También hay un lado de respuesta. El despacho y las primeras cuadrillas en llegar pueden saber de antemano qué edificios de su zona reúnen grandes multitudes de noche, cuál es la carga de ocupantes fijada y dónde están las salidas, si esa información está en los registros de premisa (premise records) asociados con la dirección. Durante mis años en comunicaciones de bomberos y rescate y en aseguramiento de calidad, la información de premisa era una de las cosas que con más frecuencia resultaba desactualizada cuando por fin se necesitaba. Un registro de premisa que consigna la carga de ocupantes de un club y sus salidas secundarias, y que se verificó recientemente, le da al primer oficial algo con qué planificar durante los minutos en que la multitud todavía está saliendo por el frente.

Qué hacer en su agencia

• Pida a su jefe de prevención de incendios que saque la lista de ocupaciones de reunión con una carga de ocupantes fijada de más de 100 y confirme, para cada una, la fecha de su última inspección y si esa inspección se hizo en horario de operación.
• Pida a su jefe de prevención de incendios o a un inspector designado que haga este mes un recorrido fuera de horario en un solo club nocturno o local de eventos, contando los ocupantes frente a la carga fijada y registrando el estado de cada puerta de salida, y que redacte los resultados para el jefe de bomberos.
• Pida a su oficial de capacitación que añada un segmento de 20 minutos sobre el Cocoanut Grove a la próxima clase programada de prevención de incendios o de inspección de compañía, presentando la ignición como no determinada y dedicando el tiempo a las puertas giratorias, las puertas que abren hacia adentro y las decoraciones combustibles de los cielorrasos.
• Pida a su director médico de EMS o a su gerente de emergencias que consulte por escrito al centro regional de quemados sobre su capacidad realista de sobrecarga para adultos gravemente quemados en una noche de fin de semana y sobre su destino de excedente, y que registre la respuesta y la fecha en el anexo de víctimas en masa.
• Pida al supervisor de su centro de comunicaciones que revise los registros de premisa de sus cinco mayores ocupaciones de reunión nocturnas, confirmando que cada uno consigne la carga de ocupantes fijada y la ubicación de las salidas secundarias, y que corrija todo registro que no se haya verificado en el último año.
• Pida a su jefe de prevención de incendios que confirme con su funcionario de edificaciones qué edición de los códigos de incendios y de seguridad humana adoptó su jurisdicción y qué enmiendas locales se aplican a las puertas giratorias y a los materiales decorativos, y que ponga esa respuesta por escrito para sus inspectores.

Puntos clave

• El incendio del Cocoanut Grove en Boston el 28 de noviembre de 1942 mató a 492 personas según el conteo que usan la NFPA y la mayoría de las historias, y algunos relatos dan 490 o 491, una discrepancia que ninguna conciliación publicada ha resuelto.
• La historia de que el fósforo de un ayudante de mesero inició el incendio está en disputa: la investigación del Departamento de Bomberos de Boston no determinó la causa, y las teorías posteriores sobre el cableado o el gas refrigerante son hipótesis sin comprobar.
• La mayoría de las muertes provino de las condiciones del edificio y no de la fuente de ignición, principalmente una entrada principal giratoria atascada, salidas laterales con llave u ocultas, puertas que abrían hacia adentro y cielorrasos de tela combustible.
• El Tribunal Supremo Judicial de Massachusetts confirmó en 1944 la condena del dueño por homicidio involuntario en Commonwealth v. Welansky, y el caso todavía se cita en materia de conducta temeraria o desaprensiva.
• Después del incendio, Massachusetts y otras jurisdicciones restringieron las puertas giratorias y endurecieron los requisitos para puertas de salida, letreros de salida, iluminación de emergencia y decoraciones, y la NFPA revisó el código que después pasó a llamarse Life Safety Code.
• En el Massachusetts General, Oliver Cope y Francis Moore reemplazaron el ácido tánico por apósitos suaves de petrolato, hicieron énfasis en la reposición de líquidos con plasma y documentaron la importancia de la lesión de la vía aérea y del pulmón, con resultados publicados en 1943.
• El estudio de Erich Lindemann sobre sobrevivientes y familias en duelo en el MGH contribuyó a su trabajo de 1944 sobre el duelo agudo y a los cimientos de la intervención en crisis.
• Los códigos han tendido a seguir a los incendios con víctimas en masa, pero un cambio de código no previene nada en un edificio que solo se inspecciona cuando está vacío, así que la fiscalización fuera de horario y la información de premisa actualizada siguen importando.