Dos hechos bien documentados de la temporada de huracanes de 2005 enmarcan la decisión más difícil que puede enfrentar un administrador de atención a largo plazo o un comandante de incidentes hospitalario. En St. Rita’s Nursing Home, en la parroquia de St. Bernard, murieron 35 residentes después de que el establecimiento permaneciera en su lugar durante Katrina y el edificio se inundara. Menos de un mes después, 23 evacuados de edad avanzada murieron cuando su bus se incendió en la Interestatal 45 durante la evacuación por Rita. Esta guía usa ambos hechos para tratar la decisión de refugiarse en el lugar, el transporte y la coordinación con los establecimientos receptores, y explica por qué ni quedarse ni salir es una opción segura por defecto para las personas médicamente frágiles.

St. Rita’s, agosto de 2005: una decisión de quedarse y 35 muertes

St. Rita’s Nursing Home estaba en la parroquia de St. Bernard, al este de Nueva Orleans, en una zona que el huracán Katrina inundó de forma catastrófica el 29 de agosto de 2005. El establecimiento pertenecía a Salvador y Mabel Mangano, quienes lo operaban. Los dueños decidieron no evacuar a los residentes antes de la tormenta, y el edificio se llenó de agua tras la marejada ciclónica (storm surge) y las fallas del sistema de diques y muros de contención que protegía la parroquia. Los relatos del hecho describen el agua subiendo dentro del edificio con tal rapidez que el personal y quienes llegaron a ayudar no pudieron mover a la mayoría de los residentes que estaban postrados o no podían caminar. Algunos residentes fueron rescatados y 35 murieron. Esa cifra, 35, es la que se reporta de manera consistente para St. Rita’s en la prensa y en los relatos del proceso judicial posterior, y es el número que uso aquí.

Más allá del desenlace, St. Rita’s importa para la planificación por la forma en que se planteó la decisión en su momento. Los relatos de la defensa de los dueños describen un juicio según el cual mover a residentes ancianos y frágiles una larga distancia por carretera implicaba por sí mismo un riesgo serio de muerte, y sus abogados señalaron evacuaciones anteriores en las que los residentes habían sufrido. Esa preocupación no se inventó para la sala del tribunal, porque, como muestran las secciones siguientes, la evacuación sí mata a personas frágiles, y el incendio del bus de Rita semanas después lo demostró de la peor manera. La falla en St. Rita’s fue que la decisión de quedarse no descansaba en un edificio y un sitio capaces de sobrevivir a la amenaza que realmente se cernía sobre ellos: un establecimiento de un solo nivel, en una parroquia que queda en gran parte por debajo del nivel del mar, no ofrece refugio vertical si entra el agua. Los relatos describen el edificio como de un solo piso, y remito a los lectores a la cobertura del juicio para los detalles físicos.

No voy a reconstruir la secuencia hora por hora dentro del edificio, porque los relatos difieren en los tiempos y quienes estuvieron allí dieron su testimonio ante el tribunal. Para un planificador, el hecho esencial es más sencillo y no está en disputa: la decisión de refugiarse en el lugar en un establecimiento lleno de personas que no pueden caminar vale solo lo que valga la capacidad del establecimiento para mantenerlas con vida frente a la peor versión plausible de la amenaza, y en St. Rita’s esa versión era la inundación rápida de un edificio bajo y sin piso superior, algo que ningún plan de refugio puede resolver una vez que el agua empieza a subir.

El proceso contra los Mangano: lo que resolvió la absolución y lo que dejó abierto

La oficina del fiscal general de Luisiana, Charles Foti, acusó a Salvador y Mabel Mangano de homicidio por negligencia y de crueldad contra personas infirmas, y un jurado absolvió a ambos en septiembre de 2007. Los relatos del juicio describen una defensa construida sobre varios argumentos, el primero de los cuales fue que la evacuación misma representaba un riesgo mortal para los residentes y el segundo que la inundación resultó de la falla de un sistema federal de protección contra inundaciones, que los dueños no habrían podido prever en la escala que alcanzó. También hubo una disputa sobre lo que la parroquia había ordenado u ofrecido antes de la tormenta; he visto este último punto reportado de maneras contradictorias, así que no afirmo lo que la parroquia ofreció o dejó de ofrecer, y el expediente del juicio y la cobertura de la época son los lugares donde leerlo.

La absolución resolvió la cuestión penal para esos dos acusados y nada más. No estableció que quedarse fuera la decisión correcta, ni que las muertes fueran inevitables, ni que la misma decisión se pudiera defender en otro establecimiento y en otro lugar. Algunos lectores tratan una absolución como la constatación de que nadie hizo nada malo, pero un jurado penal decide únicamente si la fiscalía probó más allá de toda duda razonable los elementos de los delitos imputados. Los litigios civiles por las muertes en hogares de ancianos durante Katrina siguieron cauces separados, con estándares distintos, y no resumo sus resultados.

Para el manejo de emergencias, el efecto duradero del proceso estuvo en la conducta. Después de St. Rita’s, los administradores de toda la costa del Golfo entendieron que una decisión de quedarse podía examinarse en un tribunal penal si los residentes morían, y los relatos de la época, incluidas entrevistas con administradores de hogares de ancianos de Luisiana publicadas en la literatura médica, describen esa presión empujando a los establecimientos hacia la evacuación en tormentas posteriores. Esa presión tiene un costo propio, y con él esta guía llega a Texas.

El conteo más amplio de Katrina: por qué no hay una cifra única, y Memorial

Las 35 muertes de St. Rita’s forman un conteo en un establecimiento, mientras que el número de muertes en hogares de ancianos y hospitales vinculadas a Katrina en su conjunto es otra pregunta, y las cifras publicadas varían. No doy un total, y le advierto a cualquiera que no mezcle la cifra de St. Rita’s en un número mayor ni cite un número mayor como si tuviera el mismo respaldo. La variación tiene causas identificables: algunos conteos incluyen solo las muertes dentro de los establecimientos durante la inundación, otros suman a los residentes que murieron durante la evacuación y otros a los que murieron en los días y semanas posteriores a la reubicación por condiciones que el traslado pudo haber empeorado. Los conteos también difieren en si abarcan solo Luisiana o también Misisipi, y en si incluyen la vida asistida y los hogares grupales junto con los centros de enfermería con licencia.

La mortalidad en exceso posterior a la reubicación es la categoría más difícil de contar, porque un hombre de 90 años con insuficiencia cardíaca que muere tres semanas después de una evacuación no queda registrado en un certificado de defunción como muerte por huracán. Investigadores dirigidos por David Dosa, de Brown University, han estudiado la mortalidad entre residentes de hogares de ancianos de la costa del Golfo tras las tormentas de 2005 y huracanes posteriores. Según entiendo su trabajo, encontraron que la evacuación se asociaba con mayor mortalidad y hospitalización en las semanas y meses siguientes, en comparación con los residentes que se refugiaron en el lugar, aunque el tamaño del efecto depende de la tormenta y de los métodos. Quien necesite cifras debe leer esos artículos directamente en lugar de tomar un número de mí. El Louisiana Department of Health y la HHS Office of Inspector General son las agencias a consultar para los conteos oficiales y para la revisión federal de la preparación de los hogares de ancianos después de los huracanes de 2005.

Los hospitales tuvieron su propia catástrofe. En Memorial Medical Center, en Nueva Orleans, que además albergaba una unidad de cuidados agudos de largo plazo operada por separado por LifeCare Hospitals, el edificio perdió la energía y quedó aislado por el agua, de modo que pacientes y personal estuvieron atrapados durante días en un calor extremo mientras el rescate avanzaba con lentitud. Se reportó ampliamente que luego se recuperaron cuarenta y cinco cuerpos del hospital. La doctora Anna Pou y dos enfermeras fueron arrestadas en 2006 por acusaciones relacionadas con algunas de esas muertes; en 2007 un gran jurado de Nueva Orleans se negó a acusar formalmente a Pou y se retiraron los cargos contra las enfermeras. El reportaje de Sheri Fink, reunido en su libro de 2013 Five Days at Memorial, es el relato público más completo. No caracterizo lo ocurrido a pacientes individuales más allá de lo que registra ese desenlace judicial.

El incendio del bus de Rita cerca de Wilmer: 23 muertes en la salida

El huracán Rita se aproximó a la costa de Texas y Luisiana a finales de septiembre de 2005, menos de cuatro semanas después de Katrina. El área de Houston generó una evacuación enorme, en buena parte de personas que estaban fuera de las zonas formales de evacuación y que tenían frescas las imágenes de Nueva Orleans. Entre quienes evacuaban había residentes de un centro de vida asistida en Bellaire, en el área de Houston, identificado comúnmente como Brighton Gardens, que viajaban en un bus contratado hacia el área de Dallas. En la madrugada del 23 de septiembre de 2005, el bus se incendió en la Interestatal 45 cerca de Wilmer, al sur de Dallas. Según la National Transportation Safety Board, murieron 23 pasajeros.

La NTSB investigó y emitió un informe final que contiene la determinación de causa probable de la junta, sus hallazgos y sus recomendaciones de seguridad. No reproduzco ni parafraseo aquí la causa probable, porque la redacción exacta importa y un resumen de segunda mano tiende a alejarse de ella, de modo que quien la necesite debe leer el informe en el sitio web de la NTSB y el material de apoyo del expediente. Lo que puede describirse sin entrar en la causalidad es la situación a bordo: los pasajeros eran residentes ancianos, muchos con movilidad limitada y algunos que necesitaban ayuda del personal para ponerse de pie, y en la cabina se llevaban cilindros de oxígeno médico para los residentes que lo usaban. El informe aborda el oxígeno a bordo, la dificultad de bajar del bus a pasajeros con movilidad limitada y la supervisión federal del transportista, que la prensa identifica comúnmente como Global Limo, Inc. Enumero esos temas para que un planificador sepa qué buscar en el informe, y la lista no resume lo que la junta concluyó sobre ninguno de ellos.

No asigno culpas por la noche del incendio, porque el informe de la NTSB es el registro de lo ocurrido. La lección de planificación se sostiene aparte de la causalidad: los residentes fueron trasladados porque sus operadores decidieron, durante una tormenta que asustaba a toda la costa del Golfo, que salir era más seguro, y una vez tomada esa decisión dependieron de un bus comercial cuyo mantenimiento nadie parado en la acera podía evaluar. Los pasajeros que necesitaban ayuda para ponerse de pie habrían tenido que bajar por la escalera del bus en una emergencia, y el oxígeno a presión viajaba con ellos en la cabina. La elección del vehículo y del transportista, la movilidad de los pasajeros y el oxígeno a bordo se podían conocer antes de la salida, y por eso cada uno pertenece al plan de evacuación de cualquier establecimiento que pretenda trasladar por carretera a personas frágiles.

Cómo daña el traslado mismo: transferencia, calor, oxígeno y registros perdidos

Los clínicos que atienden a ancianos frágiles reconocen los daños de la reubicación incluso sin un incendio ni un choque. Un residente que pasa muchas horas acostado en una camilla o sentado en el asiento de un bus sin cambios de posición corre riesgo de lesiones por presión, y los residentes con demencia suelen quedar muy confundidos en un entorno desconocido. Los líquidos, las comidas y los medicamentos programados tienden a interrumpirse, y la deshidratación aparece rápido con el calor. Los relatos de la evacuación por Rita describen viajes de Houston a Dallas que normalmente toman unas pocas horas y que se alargaron mucho en un tráfico paralizado, y los reportes de esa evacuación atribuyen muertes al calor en el tráfico detenido. No doy una cifra, porque los conteos de muertes de la evacuación por Rita difieren según quién contó y qué incluyó.

El oxígeno es un riesgo específico que los planificadores subestiman. Un establecimiento con varios residentes con oxígeno continuo pondrá múltiples cilindros o concentradores en un vehículo; los cilindros en un compartimento de pasajeros aumentan la carga de fuego y pueden intensificar un incendio, y los concentradores necesitan energía que un bus quizá no suministre durante un viaje largo. El suministro debe calcularse para la duración del peor viaje y no la del normal, con los cilindros asegurados, y además hay que asignar a un profesional de la salud para manejarlos a bordo.

Los registros y la identificación fallan de maneras que perjudican a los residentes durante semanas. Un residente que llega a un establecimiento receptor sin lista de medicamentos, sin directiva anticipada, sin información de alergias o siquiera sin un brazalete de identificación confiable obliga al personal receptor a reconstruir un cuadro clínico desde cero, y los residentes con demencia no pueden ayudarles a hacerlo. Después de Katrina, las familias pasaron días o semanas buscando a parientes que habían sido trasladados, y algunos residentes llegaron a los establecimientos receptores sin ninguna documentación que los identificara. Las copias en papel de los registros esenciales, que viajan con cada residente, siguen siendo el enfoque más confiable, porque los registros electrónicos dependen de un acceso a la red que el desastre pudo haber eliminado.

Refugiarse o evacuar: los hechos en los que realmente se apoya la decisión

La decisión parte del edificio y de la amenaza, y la amenaza debe ser específica. Un establecimiento estructuralmente sólido frente al viento puede estar aun así en una zona de marejada ciclónica, y un edificio fuera de esa zona puede inundarse por lluvia o por la falla de un dique. El administrador necesita saber dónde queda el establecimiento en los mapas de inundación por marejada, y el gerente de emergencias local suele obtener esa respuesta de la agencia estatal de manejo de emergencias o de los productos del National Hurricane Center. El administrador también necesita la elevación del piso ocupado más bajo y saber si el edificio tiene pisos superiores adonde se pueda mover a los residentes; un establecimiento de dos pisos con un ascensor que funcione con energía de emergencia tiene opciones que uno de un solo piso en la misma zona no tiene.

La energía es la siguiente pregunta. Muchos residentes dependen de la electricidad para los concentradores de oxígeno, la succión, las bombas de alimentación, los colchones de alivio de presión y la refrigeración en el calor del verano. El suministro de combustible del generador, su ubicación y si su interruptor de transferencia y su sistema de combustible quedan por encima del nivel de inundación determinan si el refugio en el lugar puede sostenerse. La pérdida de energía de Memorial después de la inundación muestra lo que ocurre cuando el sistema eléctrico queda bajo el agua. El refugio también depende de personal que se quede, de suficientes provisiones de comida, agua y medicamentos para el período de aislamiento previsto y de un modo de comunicarse cuando fallan las líneas fijas y el servicio celular.

Los residentes mismos forman parte del cálculo. Un establecimiento que atiende sobre todo a residentes que caminan enfrenta una evacuación muy distinta de la de uno con muchos residentes postrados, dependientes de ventilador o bariátricos, y cuanto mayor es la complejidad clínica, mayor es el riesgo del traslado y más especializado el transporte requerido. Eso inclina hacia quedarse cuando el edificio puede proteger de verdad a las personas, y cuando no puede, inclina hacia salir temprano, porque los residentes más vulnerables necesitan más tiempo y los vehículos más especializados, y esos vehículos son los primeros que escasean.

El momento oportuno une los factores. Evacuar a residentes frágiles toma mucho más tiempo que evacuar al público general, así que la decisión debe tomarse antes de la orden general de evacuación, mientras las vías están abiertas, el clima es tolerable y los vehículos contratados siguen disponibles. Las normas federales exigen ahora planes para ambas opciones: los Centers for Medicare and Medicaid Services publicaron su regla de preparación para emergencias para los proveedores participantes en septiembre de 2016, con cumplimiento exigido desde noviembre de 2017. La regla obliga a los establecimientos cubiertos, incluidos hospitales y centros de atención a largo plazo, a mantener planes y procedimientos que aborden tanto la evacuación como el refugio en el lugar. Ha sido revisada desde entonces, así que verifique los requisitos vigentes con CMS y con la agencia estatal de inspección.

Transporte: contratos duplicados, vehículos equivocados y el viaje largo

La mayoría de los planes de evacuación de establecimientos descansan en un contrato con un proveedor de transporte, y la falla más común de ese arreglo solo aparece durante un evento regional real. Una empresa de buses o un servicio de ambulancias puede tener acuerdos de evacuación con muchos establecimientos a la vez, y cada acuerdo es válido en el papel, pero el proveedor solo tiene cierto número de vehículos y conductores. Cuando todos los establecimientos de una región costera llaman el mismo día, los contratos no pueden cumplirse todos. La revisión federal de la preparación de los hogares de ancianos después de los huracanes de 2005, según la entiendo, identificó fallas del transporte contratado entre los problemas que reportaron los establecimientos. Los conductores que viven en el área amenazada también pueden estar evacuando a sus propias familias, lo que reduce aún más la flota disponible.

El vehículo debe corresponder a los residentes. Los residentes que caminan pueden viajar en un bus; los usuarios de silla de ruedas necesitan vehículos con elevador y puntos de anclaje, y los residentes postrados necesitan transporte apto para camillas, que en la mayoría de las regiones significa ambulancias o buses configurados especialmente. El número de vehículos aptos para camillas es pequeño en relación con el número de personas postradas en una gran área metropolitana. Además, las ambulancias deben seguir atendiendo las llamadas de emergencia ordinarias mientras se desarrolla una evacuación, de modo que un plan que supone ambulancias para cada residente que no camina cuenta con un recurso del que toda la región está tomando a la vez.

La verificación del transportista corresponde a la etapa del contrato, y Wilmer es la razón para tomarla en serio. En una emergencia, los establecimientos aceptan el vehículo que llegue, y nadie en la acera está en condiciones de juzgar el programa de mantenimiento de un transportista. Ese juicio debe hacerse de antemano, cuando se firma el contrato, revisando el historial federal de seguridad del transportista y preguntando cómo mantiene su flota. El personal debe viajar con los residentes y poder ayudarlos a salir de un vehículo en una emergencia, y el plan también debe indicar quién en el vehículo es responsable del oxígeno, los medicamentos y la lista de residentes, para que esas tareas no queden en manos de un conductor sin formación clínica.

Establecimientos receptores: camas, registros, seguimiento y el papel del estado

La evacuación tiene éxito solo si hay un lugar adonde ir que pueda atender a los residentes al llegar. Muchos planes de establecimientos nombran un establecimiento hermano o un acuerdo de recepción. En un evento regional, sin embargo, el establecimiento receptor puede quedar dentro de la misma área amenazada, puede estar ya lleno o puede haber prometido las mismas camas a varios otros establecimientos. Un acuerdo de recepción que no se ha reconfirmado recientemente no es confiable, y un acuerdo con un establecimiento dentro de la misma huella de la amenaza no ofrece protección alguna. Los planificadores deben buscar sitios receptores lo bastante lejos para quedar fuera del evento y lo bastante cerca para que el viaje no se convierta en un riesgo en sí mismo.

Los establecimientos receptores enfrentan restricciones de licencia, de personal y de reembolso cuando reciben residentes por encima de su capacidad normal. La sección 1135 de la Social Security Act permite al gobierno federal suspender ciertos requisitos de Medicare y Medicaid durante una emergencia declarada, y los estados pueden emitir sus propias exenciones de licencia, y el gerente de emergencias no concede ninguna de las dos. Bajo la Función de Apoyo de Emergencia 8 (Emergency Support Function 8, ESF-8), que cubre los servicios de salud pública y médicos, el departamento de salud estatal suele coordinar la evacuación de los establecimientos de salud, el seguimiento de pacientes y la disponibilidad de camas. En la mayoría de los estados, las coaliciones de atención de salud (health care coalitions) regionales, financiadas mediante el Programa de Preparación Hospitalaria (Hospital Preparedness Program) federal, son el espacio donde hospitales, hogares de ancianos, servicios médicos de emergencia y manejo de emergencias acuerdan estos arreglos de antemano. Verifique con su departamento de salud estatal cómo funcionan sus sistemas de seguimiento de pacientes y de reporte de camas, porque difieren de un estado a otro.

El seguimiento es la pieza que las familias viven más directamente y la que se desmoronó de forma más visible después de Katrina. Cada residente necesita un identificador que viaje con él y registros que muestren adónde fue. Alguien en el establecimiento de origen tiene que mantener la lista al día a medida que los residentes pasan a hospitales, establecimientos receptores o albergues, y cuando el establecimiento de origen queda destruido o pierde las comunicaciones, esa lista tiene que existir en otro lugar, razón por la cual importan el sistema estatal y la coalición. El extremo receptor también necesita personal, así que los planes deben prever que personal del establecimiento de origen acompañe a los residentes y ayude a atenderlos.

Qué hacer en su agencia

• El gerente de emergencias del condado solicita a cada administrador de hogar de ancianos y de centro de vida asistida de la jurisdicción una copia del acuerdo de transporte que figura en el plan de evacuación del establecimiento. El gerente compila una lista de una página que muestre qué proveedores aparecen en los planes de más de un establecimiento, y esa lista se entrega al coordinador de la coalición regional de atención de salud.
• El jefe de servicios médicos de emergencia o el oficial de operaciones cuenta los vehículos aptos para camillas y para sillas de ruedas que realmente están disponibles en el condado una tarde entre semana, incluidos los servicios privados. Ese conteo se escribe en el anexo de salud y medicina del plan de operaciones de emergencia, junto al número de residentes postrados que reportan los establecimientos.
• El gerente de emergencias confirma con cada administrador si el establecimiento queda en una zona mapeada de inundación por marejada ciclónica o por crecida. El gerente también registra la elevación de su piso ocupado más bajo y si su generador y su interruptor de transferencia están por encima de ese nivel de inundación.
• El inspector de bomberos o el oficial que revisa los planes previos de los establecimientos agrega una línea a cada plan previo de atención a largo plazo. La línea registra el número de residentes con oxígeno continuo y dónde guarda el establecimiento sus cilindros, para que las cuadrillas sepan antes de una evacuación o de un incendio qué oxígeno a presión hay en el edificio.
• El responsable de ESF-8 o el coordinador de preparación para emergencias de salud pública pregunta al departamento de salud estatal cómo registra su sistema de seguimiento de pacientes a los residentes que salen de un establecimiento durante una evacuación. El coordinador escribe entonces un párrafo en el anexo de salud y medicina del condado que nombre ese sistema y el contacto local que reporta a él.
• El gerente de emergencias agrega una revisión de los acuerdos de recepción de los establecimientos a la agenda de la próxima reunión de la coalición de atención de salud que ya esté en el calendario. A cada establecimiento se le pide que indique si su sitio receptor queda fuera de la misma huella de la amenaza y cuándo se reconfirmó por última vez el acuerdo.

Puntos clave

• Treinta y cinco residentes de St. Rita’s Nursing Home, en la parroquia de St. Bernard, murieron después de que el establecimiento se refugiara en el lugar durante Katrina y el edificio se inundara en agosto de 2005.
• Los dueños de St. Rita’s fueron acusados por la oficina del fiscal general de Luisiana y absueltos por un jurado en septiembre de 2007, lo que resolvió el caso penal sin establecer que quedarse fuera la decisión correcta.
• Los totales de muertes en hogares de ancianos y hospitales por Katrina varían según la fuente porque los conteos difieren en lugar, momento y tipo de establecimiento, y nunca deben mezclarse con la cifra de St. Rita’s.
• Según la NTSB, 23 evacuados de edad avanzada murieron cuando su bus se incendió cerca de Wilmer, Texas, el 23 de septiembre de 2005, durante la evacuación por Rita, y el informe final de la junta es el lugar donde leer su causa probable y sus recomendaciones.
• Investigadores como el grupo de David Dosa en Brown University han asociado la evacuación de hogares de ancianos con mayor mortalidad en las semanas siguientes, de modo que la evacuación conlleva un riesgo real incluso cuando el viaje transcurre sin contratiempos.
• Refugiarse en el lugar es defendible solo cuando el edificio, su elevación, su suministro de energía y su dotación de personal pueden sostener a los residentes frente a la peor versión plausible de la amenaza específica.
• Los contratos de transporte fallan en eventos regionales cuando varios establecimientos dependen del mismo proveedor, y los vehículos aptos para camillas escasean antes que cualquier otra cosa.
• Los acuerdos de recepción, el seguimiento de pacientes y los registros que viajan con cada residente determinan si una evacuación termina con los residentes en manos seguras o perdidos en el sistema.