Poco después del mediodía del sábado 10 de julio de 1976, un reactor de la planta química ICMESA en Meda, al norte de Milán, se sobrecalentó y descargó una nube con 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina, llamada habitualmente TCDD, sobre la vecina población de Seveso. No se atribuyó a la liberación ninguna muerte humana inmediata. Sin embargo, murieron miles de animales y varios niños desarrollaron cloracné. Los primeros residentes no fueron evacuados sino más de dos semanas después. El desastre dio su nombre a la directiva europea sobre riesgos de accidentes graves. Esta guía cubre la reacción, la divulgación lenta, el mapa de zonas y las diferencias entre el modelo europeo y el estadounidense.

ICMESA en Meda: un lote de triclorofenol dejado en el reactor durante el fin de semana

ICMESA, sigla de Industrie Chimiche Meda Società Azionaria, operaba una planta química en Meda, en la zona de Brianza, en Lombardía, unos 20 kilómetros al norte de Milán. La compañía pertenecía a Givaudan, una empresa suiza de fragancias y productos químicos que a su vez formaba parte del grupo Hoffmann-La Roche. Uno de los productos de la planta era el 2,4,5-triclorofenol, abreviado habitualmente TCP, un intermediario que se usa para fabricar el agente antibacteriano hexaclorofeno. La planta estaba rodeada de casas, pequeñas fincas y talleres, y la población de Seveso quedaba justo al sur. Yo no tuve ningún papel en nada de esto, y todo lo que sigue proviene del registro publicado, principalmente los análisis técnicos del accidente, la literatura epidemiológica que siguió a la población expuesta y la legislación europea que el accidente motivó.

La planta fabricaba el TCP por lotes. El proceso hacía reaccionar 1,2,4,5-tetraclorobenceno con hidróxido de sodio en un solvente de etilenglicol, y el calor lo suministraba vapor. La TCDD se forma como subproducto de esa química, en cantidades traza cuando la reacción se mantiene a la temperatura prevista y en cantidades mucho mayores cuando la temperatura sube por encima de ese rango. La industria lo sabía mucho antes de 1976, porque accidentes anteriores en plantas de triclorofenol, entre ellos uno en BASF en Ludwigshafen en 1953, ya habían causado cloracné entre los trabajadores. El TCP era además la materia prima del herbicida 2,4,5-T, y la TCDD es el mismo contaminante que hizo tristemente célebre al Agente Naranja.

Los relatos del accidente coinciden en la secuencia básica: un lote estaba en marcha en la noche del viernes 9 de julio y se detuvo temprano el sábado en la mañana, antes de terminar el proceso, porque la planta se paralizaba por el fin de semana. Según el relato habitual, los operarios apagaron la calefacción y luego el agitador, y no completaron el paso que normalmente habría destilado buena parte del etilenglicol, de modo que el reactor quedó con una mezcla caliente e inconclusa y sin agitación. La mayoría de las historias dice que la parada se debió a las normas italianas sobre trabajo en fines de semana, y la literatura técnica repite esa explicación.

10 de julio de 1976: una reacción descontrolada y una línea de alivio abierta al aire

La literatura de seguridad de procesos explica la reacción descontrolada (runaway reaction) a partir del vapor que calentaba el reactor, y los estudios de caso de Trevor Kletz, de uso muy extendido, dan el mismo relato. El vapor provenía del escape de una turbina en otro punto del sitio, y como buena parte de la planta estaba parando, la turbina funcionaba a carga reducida y su vapor de escape estaba considerablemente más caliente de lo normal. Ese vapor calentó la pared del reactor por encima del nivel del líquido hasta una temperatura que el proceso nunca alcanzaba en operación normal, y una vez detenido el agitador, el calor de la pared pasó a la capa superior estancada del líquido, lo suficiente para iniciar una reacción exotérmica lenta que luego se aceleró con su propio calor. Esta es la explicación técnica aceptada, y quien quiera el registro primario debe acudir a la investigación parlamentaria italiana y a las revisiones de ingeniería construidas sobre ella, en lugar de resúmenes secundarios.

A las 12:37 p. m. aproximadamente, varias horas después de detenido el lote, la presión dentro del reactor rompió su disco de ruptura. La línea de alivio descargaba directamente a la atmósfera por encima del edificio, sin tanque de captura, tambor separador (knockout drum) ni lavador de gases (scrubber), de modo que el vapor y el líquido arrastrado salieron directo al aire. Se suele describir la descarga como de unos veinte minutos de duración. No hubo incendio ni explosión estructural, y la planta mostraba pocos daños físicos, lo cual ayuda a explicar por qué la gravedad de la liberación no era evidente para quienes estaban fuera de la cerca esa tarde.

La cantidad de TCDD que salió del reactor es genuinamente incierta. Las estimaciones publicadas van desde unos pocos cientos de gramos hasta varios kilogramos, y algunas son aún mayores, y no he podido vincular los dos extremos de ese rango con fuentes específicas con la firmeza suficiente para nombrarlas aquí. Si usted necesita una cifra, tómela de una revisión científica con nombre y cite las salvedades de esa misma revisión. La dirección que tomó la nube no se discute: un viento ligero la llevó al sur y al sureste de la planta, y el depósito más intenso cayó en una franja estrecha sobre Seveso, mientras que una contaminación más leve alcanzó a Meda, Cesano Maderno, Desio y partes de municipios vecinos.

Las dos primeras semanas: una divulgación lenta y una evacuación más lenta

La liberación ocurrió a la hora del almuerzo de un caluroso sábado de verano, cuando muchas familias estaban en casa y los niños jugaban afuera. Los residentes cercanos a la planta describieron después la nube y un fuerte olor químico. En pocos días conejos, gallinas y pájaros empezaron a morir en gran número, y las hojas de árboles y plantas de jardín se amarillaron y cayeron. Se llevó a los niños al médico con lesiones parecidas a quemaduras en la piel expuesta, aunque esos signos no identificaban el agente y se parecían poco a la imagen conocida de una liberación de gas tóxico, en la que la gente se desploma en la calle a los pocos minutos.

Según el relato habitual, la compañía informó a las autoridades locales al día siguiente que se habían escapado sustancias químicas de la reacción, pero no identificó la TCDD en ese primer aviso. Los alcaldes de Seveso y de Meda fijaron advertencias que pedían a los residentes no consumir frutas ni verduras locales y evitar tocar las plantas en el área afectada. Las muestras fueron al laboratorio de Givaudan en Suiza, que confirmó la TCDD. Las historias ubican esa confirmación a mediados de la semana siguiente, y solo después de ello las autoridades regionales y nacionales comprendieron la dimensión del problema, aunque las fechas exactas difieren algo entre los relatos. Cuánto del tiempo perdido fue culpa de la compañía y cuánto correspondió a las autoridades públicas se discutió en su momento y se sigue discutiendo.

La primera evacuación del área más contaminada comenzó el 26 de julio, según la fecha que dan la mayoría de las historias, es decir, dieciséis días después de la liberación. La evacuación se amplió en los días siguientes a medida que el muestreo se extendía, lo que significa que los residentes de la zona más contaminada habían vivido dentro de ella más de dos semanas. Parte del retraso vino del lento flujo de información desde el operador, y parte de que nadie en Lombardía en 1976 tenía listos un plan ni un umbral legal para la contaminación persistente del suelo por una sustancia que no causaba víctimas humanas inmediatas. La directiva europea que siguió atendió ambos problemas, pues exigió a los operadores informar con prontitud los accidentes graves y exigió a las autoridades tener planes externos al sitio antes de que algo ocurriera.

Zonas A, B y R: un mapa trazado a partir de muestras de suelo

Las autoridades dividieron el área afectada en zonas según las concentraciones de TCDD medidas en muestras de suelo. La Zona A, la más cercana a la planta, tenía las concentraciones más altas, y la Zona B a su alrededor tenía concentraciones menores. Más allá de ambas había un margen más amplio llamado Zona R, de la expresión italiana zona di rispetto, donde la contaminación medida era todavía menor y las restricciones se impusieron por precaución. La literatura epidemiológica suele situar la Zona A en niveles medios de suelo superiores a 50 microgramos de TCDD por metro cuadrado, con la Zona B por debajo de esa cifra, y los límites inferiores de la Zona B y de la Zona R se reportan con menos consistencia, de modo que conviene tomarlos de un artículo con nombre. En la práctica los límites siguieron calles y otros rasgos reconocibles para que residentes y policías pudieran saber dónde terminaba una zona, y se ajustaron a medida que llegaban más resultados de muestreo.

Las cifras de población de las zonas provienen por lo general de los estudios de cohorte realizados por investigadores de la Universidad de Milán, que dan aproximadamente 700 residentes para la Zona A, un poco menos de 5.000 para la Zona B y algo más de 30.000 para la Zona R. Los distintos artículos reportan totales ligeramente diferentes según cómo contaron a quienes se mudaron, nacieron o murieron durante el seguimiento, así que use la cifra de un artículo con nombre y con su fecha, en lugar de un número redondeado de una nota de prensa.

Las medidas variaron por zona. La Zona A fue evacuada y cercada, y los residentes de su núcleo más contaminado nunca volvieron a casa, porque sus viviendas fueron demolidas y se retiró la capa superficial contaminada del suelo. Los residentes de la Zona B se quedaron, pero se prohibieron la agricultura, la cría de animales y el consumo de alimentos cultivados localmente, y las historias describen recomendaciones adicionales dirigidas a niños pequeños y mujeres embarazadas. La Zona R tuvo restricciones sobre productos locales y cría de animales. Miles de personas en las Zonas B y R pasaron meses y años bajo normas sobre lo que podían cultivar y comer, y ahí estuvo la cola larga del incidente.

El mapa de Seveso muestra que un incidente químico implica dos clases distintas de zona. Quienes responden trazan en minutos las distancias iniciales de aislamiento y de acción protectora a partir de una tabla de guía o un modelo de pluma, bajo el supuesto de que el peligro es aéreo y pasa. En cambio, una zona de contaminación por una sustancia persistente se traza a lo largo de días y semanas con resultados de laboratorio, determina dónde puede vivir la gente y qué puede comer, y puede mantenerse vigente durante años. Por eso una jurisdicción necesita saber de antemano quién recogerá y analizará las muestras y quién tiene la autoridad legal para declarar un área residencial fuera de límites con base en los resultados.

El registro de salud: lo que respalda y lo que deja abierto

Todavía circula la afirmación de que la nube de Seveso mató directamente a residentes, y es falsa: no se atribuyó a la liberación ninguna muerte humana inmediata. El daño agudo documentado recayó sobre los animales y sobre la piel de las personas. Las cifras más citadas son unos 3.300 animales hallados muertos, sobre todo conejos y aves de corral, y cerca de 80.000 más sacrificados para mantener la TCDD fuera de la cadena alimentaria, números que aparecen de forma consistente en las revisiones del accidente, aunque yo los citaría con la fuente a la vista. El cloracné es una afección cutánea persistente parecida al acné y un marcador reconocido de exposición a dioxina, y se diagnosticó en un número de personas comúnmente reportado como 193, la mayoría niños, y la literatura describe que la mayoría de los casos se resolvió con el tiempo.

El registro de largo plazo proviene sobre todo del seguimiento epidemiológico. Pier Alberto Bertazzi y colegas de la Universidad de Milán siguieron durante décadas la mortalidad y la incidencia de cáncer en las poblaciones de las zonas, y han reportado tasas elevadas de algunos cánceres, entre ellos ciertos cánceres linfáticos y de la sangre, en las zonas más expuestas, con la salvedad de que los números en la Zona A son pequeños. El Seveso Women’s Health Study, dirigido por Brenda Eskenazi en la Universidad de California en Berkeley, ha examinado resultados reproductivos y de otro tipo en mujeres que eran jóvenes en el momento del accidente. Paolo Mocarelli y colegas reportaron un cambio en la proporción de sexos de los hijos de hombres expuestos a edad temprana. Gran parte de este trabajo se apoyó en muestras de suero sanguíneo recogidas en 1976 y conservadas, que más tarde permitieron medir los niveles de TCDD en cada persona en lugar de inferirlos a partir de dónde vivía.

Ninguno de estos autores presenta a Seveso como un evento de víctimas masivas ni como uno inocuo, y un gerente de emergencias tampoco debería hacerlo. Sus conclusiones están limitadas por los números pequeños y por la larga latencia de los desenlaces que estudian, lo cual dificulta separar la dioxina de todo lo demás que le ocurre a una población a lo largo de décadas. Se han reportado algunas asociaciones y otras no se han confirmado, y la pregunta sigue abierta en la literatura científica. El temor a los defectos congénitos fue intenso en 1976, y las autoridades italianas permitieron abortos terapéuticos a las mujeres expuestas en una época en que el aborto era por lo demás ilegal en Italia, una decisión que fue duramente disputada, de modo que el lector debería acercarse a ella por la literatura histórica y no por un resumen como este.

Limpieza, 41 barriles desaparecidos y los procesos judiciales

Descontaminar la Zona A tomó años. La capa superficial contaminada del suelo, los escombros de los edificios demolidos y otros residuos fueron a dos grandes cuencas de contención de ingeniería construidas dentro de la zona, y el terreno sobre ellas se convirtió después en un parque público, el Bosco delle Querce. El reactor de ICMESA y el residuo que contenía fueron un problema aparte, porque guardaban el material más concentrado de todos.

Ese residuo se empacó en 41 barriles que salieron de Italia en 1982 bajo arreglos de disposición que ocultaron su destino al público, y luego los barriles desaparecieron de la vista y su desaparición se volvió un escándalo político en varios países. Fueron hallados en mayo de 1983 en un matadero abandonado del norte de Francia y finalmente se incineraron en Suiza. El episodio se cita comúnmente como uno de los hechos detrás de las normas de 1984 de la Comunidad Europea sobre supervisión de los traslados transfronterizos de residuos peligrosos, y también como uno de los hechos detrás del esfuerzo internacional más amplio que produjo en 1989 el Convenio de Basilea sobre el movimiento transfronterizo de desechos peligrosos.

La secuela legal se prolongó durante años y quedó ensombrecida por la violencia: en 1980, miembros del grupo armado de izquierda Prima Línea asesinaron a tiros a Paolo Paoletti, director técnico de ICMESA. Los procesos penales contra directivos de la compañía produjeron condenas en primera instancia que fueron reducidas o anuladas en apelación, y Givaudan y Hoffmann-La Roche pagaron indemnizaciones al Estado italiano, a la región de Lombardía y a los residentes afectados. No doy duración de condenas ni totales de indemnización porque los relatos que he visto difieren en los detalles, y quien los necesite debería acudir al registro judicial italiano y a las declaraciones publicadas por las propias compañías sobre los acuerdos.

La Directiva Seveso de 1982 y las dos que la reemplazaron

Una versión ordenada de esta historia dice que la directiva europea se escribió solo por Seveso, y esa versión omite demasiado para ser exacta. El 1 de junio de 1974, una explosión en la planta de Nypro en Flixborough, Inglaterra, mató a 28 personas y ya había llevado al gobierno británico a crear un Comité Asesor sobre Riesgos Mayores (Advisory Committee on Major Hazards), y varios Estados miembros trabajaban en el problema de las grandes instalaciones químicas antes de julio de 1976. Seveso dio urgencia a ese trabajo a nivel de la Comunidad Europea y le puso nombre. El resultado fue la Directiva 82/501/CEE del Consejo, del 24 de junio de 1982, sobre los riesgos de accidentes graves de determinadas actividades industriales, que los Estados miembros debían luego transponer a su legislación nacional.

La directiva de 1982 puso sus obligaciones principales en los operadores. El operador de una instalación cubierta debía tomar las medidas necesarias para prevenir accidentes graves y limitar sus consecuencias, y debía además poder demostrar a la autoridad competente que había identificado los peligros y adoptado esas medidas. Las instalaciones que tenían sustancias listadas por encima de cantidades umbral tenían deberes más pesados: debían enviar a la autoridad una notificación que describiera las sustancias, la instalación y las posibles situaciones de accidente grave, y debían planificar las emergencias dentro del sitio. Las autoridades debían asegurarse de que existieran planes de emergencia externos al sitio, y las personas que pudieran resultar afectadas por un accidente grave debían ser informadas sobre las medidas de seguridad y sobre cómo comportarse si ocurría uno. Los operadores debían también reportar los accidentes graves, y los Estados miembros transmitían esa información a la Comisión Europea, y la base de datos resultante continúa hoy como el Sistema de Notificación de Accidentes Graves (Major Accident Reporting System), a cargo del Centro Común de Investigación (Joint Research Centre) de la Comisión.

La directiva se modificó dos veces a finales de los años ochenta, la primera tras Bhopal y la segunda tras el incendio de 1986 en el almacén de Sandoz en Schweizerhalle, cerca de Basilea, que envió agua contaminada de extinción al Rin. En 1996 la Directiva 96/82/CE, conocida como Seveso II, la reemplazó. Seveso II basó la cobertura en la presencia de sustancias peligrosas y no en listas de actividades, y agregó requisitos de sistemas de gestión de seguridad, planificación del uso del suelo alrededor de los establecimientos, atención a los efectos dominó entre sitios vecinos e inspección por parte de las autoridades. Seveso II se modificó en 2003 tras la explosión de fuegos artificiales en Enschede, en los Países Bajos, en 2000 y la explosión de nitrato de amonio en Toulouse en 2001. El instrumento vigente es la Directiva 2012/18/UE, llamada Seveso III, que se aplica desde el 1 de junio de 2015, alinea sus categorías de sustancias con el reglamento europeo de clasificación y etiquetado y refuerza el derecho del público a la información y a participar en las decisiones. Quien cite un artículo específico debería leer el texto consolidado en EUR-Lex, la base de datos jurídica oficial de la UE, en lugar de un resumen.

Deber de demostrar y deber de divulgar: Seveso y el enfoque de Estados Unidos

Traté los orígenes del sistema estadounidense de derecho a saber en el artículo sobre Bhopal, así que esta sección compara los dos diseños en lugar de repetir esa historia. Desde 1982 el modelo europeo parte del deber del operador de demostrar: un operador por encima de los umbrales debe analizar sus propios peligros de accidente grave, dejarlos por escrito y convencer a una autoridad competente designada por el Estado miembro de que lo ha hecho adecuadamente, y la información pública y la planificación externa al sitio se construyen alrededor de ese núcleo. La Ley de Planificación de Emergencias y Derecho a Saber de la Comunidad (Emergency Planning and Community Right-to-Know Act, EPCRA) de 1986 parte en cambio de la divulgación: las instalaciones reportan las sustancias químicas peligrosas que tienen y las liberaciones que han tenido, y las comisiones estatales de respuesta a emergencias (state emergency response commissions) y los comités locales de planificación de emergencias (Local Emergency Planning Committees, LEPC) usan esa información para redactar planes que el público también puede ver.

En Estados Unidos el deber de analizar peligros reside en programas separados. La norma de Gestión de Seguridad de Procesos (Process Safety Management) de OSHA, 29 CFR 1910.119, exige a los empleadores cubiertos realizar análisis de peligros de proceso (process hazard analyses) planteados en torno a la seguridad de los trabajadores. El Programa de Gestión de Riesgos (Risk Management Program) de la EPA, establecido bajo la sección 112(r) de la Ley de Aire Limpio (Clean Air Act) según su reforma de 1990, exige a las instalaciones cubiertas analizar las consecuencias fuera del sitio, incluido un escenario de liberación en el peor caso, y presentar planes de gestión de riesgos (risk management plans, RMP) a la EPA. Las directivas Seveso reúnen todo esto en un solo instrumento, con una única línea de responsabilidad desde el operador hasta la autoridad competente, mientras que el sistema estadounidense reparte el mismo trabajo entre varias agencias y leyes. Ninguno de los dos arreglos es automáticamente mejor, y ambos dependen de reguladores con personal suficiente para leer lo que los operadores presentan.

La respuesta estadounidense a los días perdidos en Seveso es el requisito de notificación de liberaciones de la sección 304 de EPCRA y de CERCLA. Una instalación debe reportar de inmediato una liberación por encima de una cantidad reportable, al LEPC y al estado bajo EPCRA y al Centro Nacional de Respuesta (National Response Center) bajo CERCLA, y ese requisito solo es tan útil como la capacidad de la instalación para decir qué se escapó realmente. Para un gerente de emergencias en ejercicio, la información sobre una instalación peligrosa existe, pero está fragmentada: una parte está en un inventario Tier II presentado al estado y al LEPC, otra en un RMP presentado a la EPA si la instalación está cubierta, y el resto en la documentación de seguridad de procesos que se guarda en el sitio para OSHA, y nadie le entrega un documento único como un informe de seguridad de Seveso. Seveso expone además un límite que comparten ambos sistemas: un inventario enumera lo que una instalación almacena, y la TCDD en Meda nunca estuvo almacenada, porque se formó durante una alteración del proceso. Ese peligro aparece solo en el análisis de peligros de proceso de la propia instalación, razón por la cual conversar con los ingenieros de procesos de la planta importa más que el trámite de presentación.

Qué hacer en su agencia

• Pida al presidente de su LEPC o a su gerente de emergencias que obtenga los reportes Tier II de las cinco instalaciones de su jurisdicción con los mayores inventarios químicos, que verifique cuáles de ellas presentan también un plan de gestión de riesgos ante la EPA y que anote ambos datos en una sola página que el Centro de Operaciones de Emergencia (Emergency Operations Center, EOC) pueda encontrar a las 2 a. m.
• Pida al jefe de su equipo de materiales peligrosos que solicite este mes al coordinador de emergencias de una planta cubierta por RMP los productos de descomposición y de reacciones secundarias identificados en su análisis de peligros de proceso, y que agregue al plan preincidente de esa instalación los que no estén en el reporte Tier II.
• Pida al gerente de emergencias que escriba un párrafo en el anexo de materiales peligrosos existente que nombre la agencia que recoge las muestras ambientales tras una liberación, el laboratorio que las analiza y el tiempo de entrega esperado, confirmados con una llamada telefónica a cada uno.
• Pida al supervisor del centro de comunicaciones que confirme que el centro de despacho tiene un procedimiento escrito para recibir una notificación de liberación de la sección 304 de EPCRA, que incluya a quién se llama y dónde se registra la llamada, y que lo pruebe este mes con el coordinador de emergencias de una instalación.
• Pida al oficial de información pública que agregue un párrafo al anexo de información pública existente que describa lo que se dirá en la primera hora cuando la identidad de una sustancia liberada no esté confirmada, con una declaración clara de que no está confirmada.
• Pida al oficial de capacitación que agregue un segmento sobre Seveso al próximo repaso programado de materiales peligrosos, que cubra la reacción descontrolada, la línea de alivio abierta, el retraso de dieciséis días en la evacuación y el mapa de zonas, y que diga con claridad que no se atribuyeron muertes inmediatas a la liberación.

Puntos clave

• El 10 de julio de 1976, una reacción descontrolada en un reactor de triclorofenol de la planta ICMESA en Meda rompió un disco de ruptura y descargó una nube con TCDD sobre Seveso y las poblaciones vecinas.
• La explicación técnica aceptada es que vapor más caliente de lo normal calentó la pared del reactor después de que el lote se detuvo por el fin de semana, y que la línea de alivio descargó directo a la atmósfera sin contención.
• Las estimaciones de cuánta TCDD se escapó van desde cientos de gramos hasta varios kilogramos, y ninguna cifra única está establecida.
• La compañía no identificó la TCDD en su primer aviso, y la primera evacuación de la zona más contaminada comenzó unos dieciséis días después de la liberación.
• Las autoridades trazaron las Zonas A, B y R a partir del muestreo de suelo, evacuaron la Zona A e impusieron restricciones alimentarias y agrícolas a muchos miles de residentes de las zonas exteriores.
• No se atribuyeron a la liberación muertes humanas inmediatas, pero murieron miles de animales, unos 80.000 fueron sacrificados y se documentó cloracné en un número comúnmente reportado como 193 personas, mientras que los hallazgos de salud de largo plazo siguen siendo cualificados.
• La Directiva 82/501/CEE, seguida por Seveso II en 1996 y Seveso III en 2012, exige a los operadores demostrar la seguridad ante una autoridad competente, mientras que el sistema estadounidense reparte la divulgación, la seguridad de procesos de los trabajadores y el análisis de consecuencias fuera del sitio entre EPCRA, OSHA y la EPA.